Fegato in gravidanza

Malattie epatiche in gravidanza

Cosa bisogna sapere: Prima di tutto deve essere fatta una distinzione tra malattie epatiche che insorgono durante la gravidanza in donne sane e malattie epatiche pre-esistenti che si alterano in o sono alterate dalla gravidanza. Vedi schema.

Malattie epatiche che insorgono in gravidanza

Colestasi intraepatica della gravidanza

Durante la gravidanza si può verificare, nel 2° o nel 3° trimestre di gravidanza, una condizione che prende il nome di "colestasi intraepatica della gravidanza", che si presenta con prurito e colorazione gialla degli occhi e della pelle (ittero). Un tempo infatti veniva chiamata anche "prurito della gravidanza" o "colestasi intraepatica ricorrente" o "epatosi ostetrica". Questa condizione si risolve dopo il Parto senza conseguenze per il fegato. Dopo la comparsa del prurito, il secondo sintomo che si presenta è l'ittero, dal decorso variabile; pure in maniera variabile aumentano la fosfatasi alcalina e la bilirubina, mentre le aminotransferasi presentano, di solito, solo lievi innalzamenti, mentre la gamma-GT raramente è al di sopra della norma. La causa che determina questa malattia è sconosciuta. Il suo trattamento prevede la somministrazione di una resina, la colestiramina, con o senza farmaco barbiturico, quale il fenobarbital, per ridurre il prurito. È utile anche la somministrazione di vitamina K prima del parto poiché, a causa del ridotto assorbimento di questa vitamina, generato dal malassorbimento dei grassi secondario alla stasi biliare, si possono avere problemi di coagulazione del sangue. In sintesi, si tratta di una malattia che non presenta conseguenze gravi per la madre, tuttavia può causare in alcuni casi danni fetali. È quindi utile un attento monitoraggio del feto ed una precoce risoluzione della gravidanza (parto precoce) al primo segno di "problemi" fetali.


Steatosi epatica acuta della gravidanza

È una malattia dalla causa ignota, che di solito compare nel 3° trimestre di gravidanza sotto forma di insufficienza epatica o encefalopatia. Dopo il parto i sintomi possono scomparire; tuttavia, a volte, essi persistono e si aggravano fino a richiedere anche un trapianto epatico. Si tratta di una malattia fortunatamente rara, che si verifica in circa una volta ogni centomila gravidanze, con un'elevata probabilità di mortalità sia per la madre che per il feto. Tuttavia esistono forme più lievi, con un ampio spettro di gravità. Se precocemente individuata, vi è maggiore probabilità di sopravvivenza. I sintomi che la caratterizzano sono: insorgenza, nel 3° trimestre di gravidanza, di malessere, cefalea, nausea, inappetenza e dolore addominale. Col progredire della malattia si aggiungono i segni della insufficienza epatica, quali ittero ed encefalopatia, con modesto incremento delle aminotransferasi e minimi aumenti della bilirubina.

Sospettare questa condizione quando: nel terzo trimestre di gravidanza compaiono malessere, nausea, inappetenza, dolori addominali, ittero, coagulopatia e questi sintomi migliorano dopo il parto. Il trattamento si basa sul parto precoce.

Sindrome dell'emolisi, elevati enzimi epatici e piastrinopenia (HELLP, Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count)
Si tratta di una variante grave della Sindrome pre-eclampsia/eclampsia ed è caratterizzata da anemia emolitica, incremento dei valori di aminotransferasi e trombocitopenia. Spesso è presente dolore addominale. Il trattamento è, anche qui, rappresentato dal parto.


Calcolosi colesterolica della colecisti

La gravidanza rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di calcoli di colesterolo nella colecisti. Questo rischio è proporzionale al numero di gravidanze e dipende verosimilmente dal diverso assetto ormonale tipico della gravidanza. Nelle fasi avanzate della gravidanza, la colecisti appare allargata, si svuota lentamente ed in maniera incompleta; inoltre vi è un incremento nella secrezione biliare di colesterolo e la bile diviene più facilmente soggetta a formare calcoli. Raramente questa condizione diviene sintomatica durante la gravidanza; se tuttavia si verificasse una colecistite acuta, allora può essere effettuata una colecistectomia senza alcun pericolo per il feto.

Epatite virale

Le donne in gravidanza nei Paesi sviluppati non hanno un rischio più elevato di sviluppare epatiti acute virali, né un maggiore rischio di forme gravi, "fulminanti". Tuttavia, nei Paesi in via di sviluppo, vi è un aumento della mortalità da Epatite virale acuta nelle donne gravide. Possono svilupparsi in qualsiasi epoca della gestazione e provenire da qualunque virus epatitico (A, B, C); esse saranno riconosciute dagli appositi tests sierologici usuali (HBsAg, HBcAb-IgM, HAVAb-IgM, HCV-RNA). Il neonato è a più elevato rischio di sviluppare epatite neonatale, soprattutto per quel che riguarda l'epatite B, se non vengono messi in atto specifici presidi preventivi (contemporanea somministrazione di immunoglobuline iperimmuni anti-epatite B e vaccinazione per l'epatite B alla nascita). Particolarmente grave è l'epatite acuta da virus E che, in gravidanza, ha un elevatissimo tasso di mortalità.

Malattie pre-esistenti

Malattie epatiche croniche pre-esistenti alla gravidanza richiedono una attenta sorveglianza delle condizioni materne e fetali. Spesso tuttavia una donna con pre-esistente epatopatia è in grado di portare a termine una gravidanza senza insorgenza di problemi. Ovviamente la gravidanza in queste condizioni è da considerarsi a rischio e pertanto va trattata da un team integrato di epatologi e ginecologici esperti di gravidanze a rischio. Vi è una maggiore probabilità di complicazioni e di parti prematuri.

Epatiti croniche autoimmuni
In alcuni casi è stato riportato un peggioramento delle epatiti croniche autoimmuni in gravidanza. I farmaci che vengono usati di solito in questa malattia (Prednisone ed Azatioprina) possono essere utilizzati con sicurezza durante la gravidanza senza nuocere al feto, visti anche i bassi dosaggi con i quali vengono impiegati.

Epatiti croniche virali
La gravidanza non influenza il decorso clinico di questa forme, pertanto non vi è alcun pericolo nell'affrontare la gravidanza in queste forme sia da virus B, sia C, sia D.

Cirrosi epatica
La donna affetta da cirrosi epatica può sostenere una gravidanza normale senza alcun peggioramento della funzione epatica, anche se le donne con cirrosi sono meno fertili. Nei casi di Cirrosi Biliare Primitiva, la gravidanza tende a dare un incremento nei parametri biochimici di colestasi, ma dopo il parto, queste anomalie ritornano ai valori di base pre-gravidanza. In caso di emorragia digestiva da rottura di varici esofagee in gravidanza deve essere preferito il trattamento con legatura endoscopica o con scleroterapia endoscopica e non è da utilizzare la terapia medica con vasopressina a causa della sua azione sull'utero, che ne controindica l'uso. Se insorge encefalopatia epatica si possono utilizzare i comuni presidi terapeutici, quali lattulosio o rifaximina, senza alcun rischio per la donna gravida o il feto.


Sindrome di Gilbert e disordini colestatici
Nei soggetti con sindrome di Gilbert non si sviluppa un incremento dei valori di bilirubina durante la gravidanza, mentre nelle donne con sindrome di Dubin-Johnson spesso si ha un aumento della bilirubina coniugata in gravidanza.

Malattia di Wilson
Le donne affette da questa patologia durante la gestazione devono essere trattate con 0.75-1 g/die di Penicillamina, essendo questo un dosaggio che non è associato ad alcun problema per il feto, mentre una interruzione del trattamento durante la gravidanza può condurre ad un peggioramento importante della malattia epatica.

Adenoma epatico e Iperplasia nodulare focale
Si tratta di due condizioni alquanto comuni e benigne, che non presentano problematiche particolari durante la gravidanza.

Dopo il trapianto di fegato
Vi sono pochi casi descritti in letteratura che riguardano gravidanze insorte in donne che sono state precedentemente sottoposte a trapianto di fegato. Tuttavia, in questi casi, non si è verificato alcuna complicanza né legata alla gravidanza, né al fegato trapiantato. Le donne sono state tenute in terapia con ciclosporina, prednisone ed azatioprina per tutta la durata della gravidanza. Per tale motivo non è giustificato impedire la gravidanza, od interromperla, in donne sottoposte a trapianto di fegato.

Contraccettivi orali

I contraccettivi orali possono dare danni al fegato; va tuttavia detto che con i nuovi tipi di pillola ("mini pill"), in cui i dosaggi degli ormoni sono molto diminuiti, questi rischi sono ridotti. Infatti, anche quando tali danni si verificano, essi sono in genere reversibili. Tuttavia, nelle pazienti con danno epatico già accertato, sia acuto sia cronico, questi farmaci non vanno usati.
Il principale danno che la pillola può provocare è costituito da una difficoltà del fegato a far defluire la bile (colestasi). In tale condizione la bile ristagna all'interno del fegato e causa prurito e colorazione gialla degli occhi e della pelle (ittero). Tale danno, su di un fegato normale, è in genere reversibile.
Altre condizioni morbose epatiche sono state associate all'uso della pillola: alcuni tumori benigni del fegato, la sindrome di Budd Chiari e l'iperplasia focale nodulare, ma non ci sono dati conclusivi sul rapporto tra questi farmaci e tali patologie. Si può quindi dire che l'uso della pillola oggi è abbastanza sicuro, tuttavia bisogna ricordare che:

1. si tratta di farmaci che molte donne usano per moltissimi anni ininterrottamente, commettendo l'errore di non effettuare controlli e senza la sorveglianza del medico di fiducia;
2. il loro uso prolungato richiede controlli di laboratorio (aminotransferasi, fosfatasi alcalina) ogni sei mesi;
3. poiché il rischio di avere calcolosi della colecisti è raddoppiato rispetto alle donne che non assumono la pillola regolarmente per lunghi periodi, bisogna fare maggiore attenzione in quelle donne che hanno alcune caratteristiche (obesità, ipercolesterolemia, diabete) che le rendono a maggior rischio di sviluppare calcoli.