Affezioni gastroenteriche da FANS

Ogni giorno milioni di persone al mondo hanno necessità di eliminare il dolore o abbassare la febbre e per farlo assumono i cosiddetti farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Sfortunatamente l'attività terapeutica principale di ogni medicamento si accompagna ad effetti secondari, alcuni dei quali costituiscono reazioni collaterali indesiderate. Le affezioni gastroenteriche da FANS, dalla dispepsia fino alle complicanze dell'ulcera peptica, rappresentano, probabilmente, gli effetti collaterali da farmaci più frequenti.

Il rischio di patologia acida correlata all'uso di FANS sembra essere in relazione alla dose del farmaco ed è più alto in soggetti che assumono FANS da meno di un mese o che contemporaneamente assumono più FANS o corticosteroidi; gli anziani, che sono i maggiori consumatori di FANS, sono anche particolarmente a rischio, probabilmente per una ridotta metabolizzazione dei farmaci, per una maggiore vulnerabilità della Mucosa legata alla atrofia senile e per un prolungato contatto tra FANS e mucosa gastrica per ritardato svuotamento gastrico. In corso di assunzione di FANS si verificano disturbi dispeptici fino al 60% dei casi di cui il 20% non mostrano alcuna alterazione all'esame endoscopico.

Sono considerati fattori di rischio per lo sviluppo di ulcere gastroduodenali secondarie ad assunzione di FANS:

• Età avanzata (>60 anni)
• Storia di patologia digestiva
• Terapia concomitante con anticoagulanti
• Terapia concomitante con cortisonici
• Patologie associate severe (ad esempio: malattie cardiovascolari, artrite reumatoide)
• Uso di dosi elevate o di più FANS contemporaneamente.

I FANS possono danneggiare la mucosa gastro-duodenale attraverso due meccanismi principali: un effetto diretto locale, che ovviamente si verifica solo dopo assunzione orale del farmaco, ed un effetto sistemico, secondario all'assorbimento del farmaco. Gli effetti collaterali possono essere locali o sistemici; al primo gruppo appartengono:

• Diffusione intracellulare;
• Danno diretto al muco e fosfolipidi di superficie;
• Inibizione diretta alla produzione HCO3 e flusso ematico;

Tra gli effetti sistemici si possono annoverare;

• Inibizione della ciclossigenasi con ridotta sintesi di PG;
• Alterazione indiretta della secrezione di muco, HCO3 e flusso ematico;
• Iperproduzione di derivati della lipossigenasi.

L'effetto tossico diretto si esplica per la liposolubilità dei FANS che consente loro la libera diffusione attraverso le membrane cellulari nelle cellule della mucosa; ciò determina una alterata permeabilità cellulare con retrodiffusione di ioni idrogeno dal lume e conseguente danno alla mucosa. Inoltre, il diretto contatto tra FANS e mucosa determina anche indebolimento dei fattori difensivi della mucosa (riduzione della secrezione di muco e bicarbonato e del flusso ematico). L'effetto indiretto si verifica per la inibizione di un enzima, la ciclossigenasi, deputata alla sintesi di prostaglandine.

Le Prostaglandine sono sostanze ad azione locale, che, a livello gastroduodenale, stimolano la produzione di muco e bicarbonato ed incrementano il flusso ematico locale svolgendo così effetto protettivo sulle cellule mucose (citoprotezione). Inoltre l'inibizione della ciclossigenasi è causa di aumento dell'attività di un altro enzima, la lipossigenasi, con conseguente aumento di altre sostanze ad effetto locale, i leucotrieni, che esercitano effetti lesivi sulla mucosa gastrica.

I sintomi

La gastroduodenopatia da FANS può essere del tutto asintomatica o presentarsi con dispepsia, dolore e/o bruciore in sede epigastrica, sviluppo di complicanze dell'ulcera peptica quali l'emorragia digestiva (che se massiva ha una mortalità di circa il 10%), la stenosi del lume e la perforazione della parete gastrica o più frequentemente duodenale. Non raro è il sanguinamento cronico occulto, che può determinare l'insorgenza di anemia sideropenica. È controverso se l'assunzione di FANS determini un aumento del reflusso gastro-esofageo e/o dei sintomi della malattia da reflusso. È percezione comune tra i clinici che l'uso di FANS peggiori le lesioni della malattia da reflusso gastro-esofageo, ma mancano studi clinici che lo confermano.

Gli esami e la diagnosi

L'indagine principale per diagnosticare una patologia gastroduodenale correlata all'uso di FANS è l'esame endoscopico. Nel caso di sintomatologia lieve, la diagnosi può anche essere posta con criterio ex adiuvantibus, osservando la risoluzione dei sintomi dopo sospensione dei FANS e l'assunzione di antiacidi.

Cosa fare

In pazienti con lesioni gastro-duodenali da FANS che sospendono il trattamento antinfiammatorio, la terapia con H2 antagonisti o con inibitori di pompa protonica possiede efficacia simile che nei pazienti con erosioni o ulcere non causate da FANS. Non è ancora stabilito se trattare un'eventuale infezione da Helicobacter Pylori riduca l'insorgenza di complicanze gastroduodenali da assunzione di FANS.

Consigli

La principale misura di prevenzione è quella di evitare l'abuso, il sovradosaggio e l'assunzione di più FANS contemporaneamente. Del tutto recentemente uno studio scientifico ha finalmente dimostrato l'efficacia della prevenzione farmacologia (con farmaci bloccanti la secrezione gastrica) delle lesioni gastroduodenali da uso cronico di FANS. Altri presidi terapeutici che possono essere utili nel prevenire le lesioni da FANS sono gli antiacidi, i protettori di mucosa e gli analoghi sintetitici delle prostaglandine.

Il trattamento preventivo è obbligatorio nei pazienti che assumono FANS e presentano più di uno dei fattori di rischio. Recentemente molto interesse è stato suscitato dall'introduzione di nuovi farmaci anti-infiammatori che bloccano parzialmente la ciclossigenasi. Esistono due isoforme della ciclossigenasi: la COX-1 e la COX-2. La COX-1 è quella che produce sostanze (prostaglandine) ad attivtà protettiva cellulare. La COX-2 invece è indotta nelle cellule infiammatorie ed è quindi importante nel processo dell'infiammazione e del dolore. Pertanto l'uso di farmaci che bloccano selettivamente la COX-2 dovrebbe ridurre l'incidenza di lesioni gastro-duodenali.