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Uno dei problemi più frequenti che incontra l'otorinolaringoiatra è la gestione dei pazienti, per lo più pediatrici, con problemi di ipertrofia tonsillare ed adenoidea. Del resto questa Patologia è quella che si osserva più frequentemente in età pediatrica.
È nota la eterna diatriba tra il pediatra (difensore delle tonsille e delle adenoidi!) e l'otorinolaringoiatra: il boia spietato, terminator di questi organi.
In realtà l'approccio diagnostico e terapeutico a questi problemi non è 'terra di nessuno' e nemmeno si presta a libere interpretazioni del tipo: "io opero di più oppure io curo solamente!"
Esistono linee guida, definite a livello internazionale, fornite dall'Istituto Superiore della Sanità che stabiliscono il corretto approccio clinico e diagnostico e, quindi, terapeutico alla patologia adenotonsillare.
Seguendo le succitate linee guida si può inquadrare il paziente correttamente e decidere se e come intervenire.
I bambini affetti da patologia adenotonsillare cronica presentano i seguenti segni e sintomi:
- apnee e russamento nel sonno da più di sei mesi;
- infezioni ricorrenti (più di sei all'anno) a carico delle tonsille e dell'orecchio medio non responsive a Terapia antibiotica;
- anamnesi positiva per ascessi tonsillari;
- malattia metafocale (artriti a distanza, problemi cardiologici, neurologici) associata a VES, TAS, tampone tonsillare ed indici infiammatori elevati.
A tale proposito bisogna considerare che il solo TAS (titolo antistreptolisinico) non è mai indicativo di una infezione tonsillare nè tantomento pone necessità di intevenire chirurgicamente. Esso è unicamenete un titolo anticorpale che evidenzia una immunità contro lo streptococco beta emolitico di gruppo A (SBEGA).
Negli adulti è la ricorrenza delle infezioni o le complicanze (ascesso tonsillare e malattia metafocale) l'indicazione all'intervento di tonsillectomia.
Diagnosi
- visita ORL
- impedenzometria
- endoscopia a fibre ottiche.
Di seguito sono riassunte le indicazioni che l'ISS fornisce per la gestione di queste patologie: "L'intervento di adenotonsillectomia è consigliabile nei bambini con apnea ostruttiva significativa. Si suggerisce di utilizzare i parametri clinici (presenza di sonnolenza diurna, russamento sonoro, sonno disturbato, crisi di dispnea/apnea, respirazione a bocca aperta).
La fibroendoscopia transnasale della cavità nasofaringea è utile per stabilire l'entità dell'ostruzione meccanica indotta dall'ipertrofia adenotonsillare nei bambini. La radiografia del massiccio cranio-facciale deve, invece, essere limitata ai casi in cui si sospettano anomalie delle strutture ossee".
"Sulla base della ragionevolezza e della completezza delle raccomandazioni riportate nella linea guida del SIGN24, che considerano anche l'impatto della malattia sulle attività quotidiane, si suggerisce di limitare le indicazioni alla tonsillectomia ai soli casi di Tonsillite batterica acuta ricorrente di comprovata gravità che soddisfano, sia per i bambini sia per gli adulti, tutti i seguenti criteri:
- 5 o più episodi di tonsillite per anno
- episodi invalidanti e tali da impedire le normali attività
- sintomi perduranti per almeno 12 mesi.
Si suggerisce di utilizzare con maggiore elasticità i criteri sopra riportati in presenza di:
- adenopatia laterocervicale significativa (>2 centimetri) e persistente dopo trattamento antibiotico causata da tonsillite ricorrente
- uno o più episodi di ascesso peritonsillare
- convulsioni febbrili
- patologie malformative dell'apparato respiratorio e cardiocircolatorio o altre malattie croniche gravi"
Nell'adulto per ottenere una diagnosi di tonsillite cronica è necessario, oltre alla valutazione ORL, eseguire i seguenti esami ematochimici dopo almeno dieci giorni dalla sospensione della terapia antibiotica ed antiinfiammatoria.
- Tampone tonsillare con coltura, antibiogramma e conta delle colonie batteriche
- VES, TAS, PCR ed emocromo completo
- test di funzionalità renale.
Gli esami sono significativi solo in associazione ad una storia clinica suggestiva di tonsillite cronica.
Terapia Medica
La terapia medica della ipertrofia adenotonsillare nel bambino si avvale dell’utilizzo di:
- cortisonici per via generale e topici intranasali
- docce nasali
- decongestionanti nasali
- immunostimolanti
- antileucotrienici (in casi selezionati).
Nelle forme croniche si ricorre all’utilizzo dei cortisonici per via generale per periodi brevi (massimo 5 giorni) e successivamente dell’utilizzo di cortisonici topici intranasali per lunghi periodi. La terapia dovrà avere una durata di circa 3 mesi, successivamente il piccolo paziente deve essere rivalutato mediante l'endoscopia nasale.
La terapia medica delle tonsilliti ricorrenti nell'adulto si avvale dell'utilizzo di antibiotici specifici al ceppo batterico evidenziato dagli esami colturali e di immunostimolanti.
Terapia Chirurgica
La terapia chirurgica della ipertrofia adenotonsillare è indicata in caso di insuccesso della terapia medica.
La tecnica è di tipo tradizionale e consiste nella rimozione delle adenoidi attraverso la bocca, passando con uno strumento denominato adenotomo, al di dietro del palato molle e dell'ugola.
In caso patologia da russamento nei bambini si esegue solo una riduzione tonsillare che consiste nell'asportare con un elettrobisturi la parte eccedente delle tonsille, responsabile della ostruzione respiratoria. La tonsilla rimanente, alla guarigione, rimarrà funzionante e continuerà a svolgere la sua fondamentale funzione di difesa delle prime vie aeree.
L'asportazione delle tonsille si esegue mediante tecnica fredda (con il bisturi), il sanguinamento di solito è controllato mediante la cauterizzazione bipolare.
Nel periodo postoperatorio, possono verificarsi i seguenti sintomi:
- dolore alla gola ed alle orecchie
- difficoltà ad ingoiare
- lieve rialzo febbrile.
Tali sintomi sono ben controllabili con l'utilizzo del paracetamolo.
