Tumore ai polmoni: sintomi, diagnosi e prevenzione

Tumore ai polmoni, che cos'è e come si sviluppa

Il Tumore ai polmoni inizia generalmente con una lesione alla biforcazione dei bronchi, in seguito ad insulti ripetuti nel tempo da parte di agenti irritanti. A livello delle biforcazioni l’epitelio di rivestimento dei bronchi è particolarmente sensibile alle lesioni e la biforcazione stessa favorisce il deposito in sede degli agenti cancerogeni (fumo di tabacco, vernici, inquinamento, ecc.)
L’iniziale irritazione che ne consegue comporta la crescita di cellule secernenti muco, quale tentativo di difesa, ma con il tempo a queste cellule si sostituiscono cellule squamose stratificate e la loro evoluzione implica invariabilmente la disorganizzazione della mucosa bronchiale, con la nascita di atipie più o meno evidenti (metaplasia). Se l’intero spessore della mucosa viene interessato da questo stravolgimento si parla di “carcinoma in situ”, primo stadio del tumore vero e proprio, che in seguito deborda dalla mucosa bronchiale e invade il parenchima circostante. Questa fase (dall’iniziale infiammazione allo sviluppo extramucoso) dura 10-20 anni e gli agenti che la causano sono tutte le sostanze cui è riconosciuto un potere cancerogeno: innanzitutto il fumo di tabacco, poi l’asbesto, gli idrocarburi aromatici, il nichel, il cromo, le vernici e tutti gli agenti inquinanti ambientali e lavorativi.

Tumore ai polmoni: epidemiologia

Il tumore ai polmoni costituisce la prima causa di morte da tumore nei maschi di età superiore ai 35 anni, e la seconda nelle femmine di 35-75 anni, con un graduale aumento nel corso degli anni per queste ultime, per cui, se le cose non cambieranno, con il passare del tempo anche per le donne diventerà la prima causa di morte da tumori.
In Italia si è registrata una diminuzione dell’incidenza tumorale (incidenza = misura della frequenza statistica con cui un determinato fenomeno si presenta nel corso di un periodo di tempo stabilito) e delle morti da tumore ai polmoni solamente nei maschi, dagli anni 90 ad oggi, contemporaneamente ad un notevole aumento nelle donne, anche se le cifre in questo caso sono di parecchio inferiori: la diminuzione maschile e l’aumento femminile seguono di pari passo la diminuzione dell’abitudine al fumo negli uomini (dal 55% al 28% nel periodo 1970-2011, secondo i dati ISTAT) e l’aumento nelle donne (dal 12% al 17% nello stesso periodo).

La linea della mortalità segue in modo parallelo quella dell’incidenza, dal momento che la sopravvivenza a 5 anni di un paziente colpito da Cancro polmonare non supera il 15%, tenendo conto che al momento della diagnosi il 70% dei pazienti presenta già metastasi linfonodali o a distanza.

L’immagine dimostra chiaramente la progressione dell’incidenza e conseguentemente della mortalità negli uomini e nelle donne durante gli ultimi 50 anni:

Segni e sintomi del tumore ai polmoni

Quando il tumore ai polmoni inizia ad accrescersi localmente e ad invadere l’organismo nascono segni obiettivamente evidenti e sintomi accusati dal paziente, differenti in base alla modalità di espansione della massa tumorale, che possono essere così elencati:

Dovuti ad accrescimento centrale (endobronchiale):

• tosse da irritazione della mucosa delle vie aeree;
• emottisi (emissione di sangue con la tosse);
• affanno respiratorio;
• stridore respiratorio;
• dispnea da ostruzione bronchiale;
• polmonite ostruttiva (con febbre e tosse catarrale).

Dovuti ad accrescimento periferico:

• dolore da infiltrazione della pleura o della parete del torace;
• tosse da compressione delle vie aeree;
• dispnea restrittiva (causata da compressione del polmone e non da ostruzione bronchiale);
• ascesso polmonare.

Dovuti ad interessamento dei linfonodi regionali o a metastasi a distanza:

• ostruzione tracheale da compressione da parte di linfonodi ingrossati;
• disfagia da compressione sull’esofago;
• disfonia da paralisi del nervo ricorrente;
• dispnea e sollevamento del diaframma da paralisi del nervo frenico;
• sindrome di Bernard-Horner da paralisi del simpatico (restringimento della rima palpebrale, enoftalmo, miosi);
• sindrome di Pancoast nei tumori dell’apice polmonare (intenso dolore alla spalla e all’arto superiore, lungo il decorso del nervo ulnare) da infiltrazione dell’ottavo nervo cervicale e del primo nervo toracico;
• sindrome della vena cava superiore (gonfiore e cianosi del viso e delle vene del collo) da compressione vascolare;
• aritmie e insufficienza cardiaca da invasione del cuore;
• versamento pleurico da ostruzione linfatica.

Purtroppo, quando i sintomi sono evidenti e il tumore può essere documentato radiologicamente, il paziente è già stato aggredito con la formazione di metastasi regionali o a distanza, come rivelato dalle autopsie di pazienti deceduti dopo un’asportazione ritenuta “curativa” di un cancro polmonare: all’esame autoptico si rinvengono molto spesso cellule tumorali anche a distanza dalla sede di insorgenza del tumore primitivo, in molti casi a livello della cavità addominale.

Tumore ai polmoni: la diagnosi

Il problema della diagnosi è complesso, ma sostanzialmente si riduce al riscontro di un’immagine polmonare sospetta mediante una radiografia del torace, che, se impone ulteriori accertamenti in un paziente sintomatico o ad alto rischio, può creare difficoltà nel caso di un soggetto asintomatico in cui la radiografia sia stata effettuata per altri motivi: occorre considerare la sua storia familiare, la sua storia personale, l’età, l’abitudine al fumo, l’esposizione a cancerogeni ambientali o lavorativi, l’esposizione a malattie infettive che potrebbero causare la formazione di un nodulo polmonare, le condizioni generali di salute, il rischio operatorio, la sua situazione psicologica. Se tutto questo porta ad approfondire l’indagine, il primo passo da compiere è la biopsia con analisi anatomo-patologica, unita all’analisi citologica dell’escreato.

La radiografia standard o mediante TC rappresenta la diagnostica per immagini più importante. È fondamentale avere vecchie radiografie del paziente (se esistono), dal momento che la stabilità nel tempo del nodulo è un fattore importantissimo di probabile benignità.
Altro elemento favorevole è la presenza di grosse calcificazioni all’interno del nodulo, soprattutto se assumono un aspetto concentrico, tenendo però presente che il cancro si può sviluppare in prossimità di calcificazioni, per cui l’aumento di volume in un tempo breve assume carattere prognostico sfavorevole.

La diagnosi citologica è il mezzo diagnostico meno invasivo, con una sensibilità del 60%-70% per le lesioni centrali ma purtroppo molto meno per le piccole lesioni periferiche. Se ottenere l’escreato non è difficile, l’attendibilità di questo esame è purtroppo non assoluta, per cui spesso si ricorre a prelievi più invasivi, mediante biopsia attraverso broncoscopia o attraverso la parete toracica: in questo caso, se la lesione è visibile direttamente nel bronco la sensibilità diagnostica è del 95%, mentre per le lesioni periferiche anche in questo caso scende al 60%-70% circa.

Stadiazione del tumore ai polmoni

La stadiazione del tumore ai polmoni è indispensabile per determinare la prognosi e per scegliere la terapia più efficace. Una anamnesi minuziosa e un esame obiettivo accurato devono accompagnarsi ad esami di laboratorio (indispensabili emocromo, funzionalità epatica, dosaggio del Calcio sierico) e ovviamente a uno studio radiologico accurato mediante radiologia tradizionale, TC e RMN.

La classificazione più utilizzata è il metodo TNM, che prevede l’attribuzione di una sigla in base alla situazione del tumore (T), dei linfonodi (N) e delle eventuali metastasi (M).

Lo schema completo è il seguente:

Tumore

• Tx - assenza di tumore;
• Tx - citologia positiva ma tumore non evidenziabile;
• T1S - carcinoma in situ;
• T1 - tumore
• T2 - tumore
• T3 - diametro ³ 3 cm con estensione alla pleura viscerale o alla parete toracica oppure insorgenza a meno di 2 cm dalla carena tracheale;
• T4 - invasione del cuore, dei grossi vasi, dell’esofago, della trachea, delle vertebre, della pleura.

Linfonodi

• N0 - non interessati;
• N1 - colpiti i linfonodi peribronchiali o ilari omolaterali;
• N2 - colpiti i linfonodi mediastinici;
• N3 - interessamento dei linfonodi mediastinici o ilari controlaterali; interessamento di qualsiasi linfonodo sopraclaveare.

Metastasi

• M0 - assenti;
• M1 - presenti.

Una classificazione così dettagliata potrebbe sembrare ridondante, ma è di fondamentale importanza, dal momento che si ripercuote sulla sopravvivenza del paziente, secondo la seguente associazione:

Terapia per i pazienti con tumore ai polmoni

La terapia si basa essenzialmente sulla rimozione chirurgica del tumore, cui associare radioterapia per il controllo della situazione locale.
Il ricorso alla chemioterapia, altro caposaldo fondamentale nella lotta al cancro, nel caso del polmone è controverso, dal momento che in base agli studi realizzati si sono ottenuti esiti discordanti. Dai dati a disposizione, sembra comunque che l’associazione radioterapia più chemioterapia prolunghi la sopravvivenza del paziente.

Prevenzione del tumore ai polmoni

La più importante forma di prevenzione è la dissuasione dall’abitudine al fumo, soprattutto nei giovani: il problema non è solamente medico ma anche sociale, economico e politico, e se non si vuole provocare la morte di circa 34.000 italiani ogni anno occorre prendere decisioni drastiche che vanno a toccare aspetti economici non indifferenti. È quasi impossibile riuscire a evitare del tutto il fumo passivo, ma occorre comunque far rispettare in ogni occasione i divieti imposti nei luoghi pubblici e di lavoro, soprattutto in presenza di bambini. È purtroppo sconsolante vedere giovani mamme che spingono il passeggino con il loro figlioletto mentre fumano tranquillamente una sigaretta!

Infine anche lo stile di vita ha importanza: esercizio fisico e alimentazione sana (molta frutta e verdura) sono capisaldi fondamentali nella prevenzione di molte malattie, tumori compresi.

Da qualche tempo è stato proposto uno Screening mediante l’esecuzione di una TC spirale (un sistema particolare di tomografia computerizzata, in cui il lettino si muove in continuazione in sincronia con l’apparecchio, riuscendo ad ottenere immagini molto più nitide e “fisse” nonostante i movimenti respiratori e cardiaci), ma i risultati sono ancora in discussione, dal momento che l'efficacia dello screening in termini di riduzione della mortalità ha dato esiti non univoci: gli studi pubblicati hanno riportato un aumento notevole delle diagnosi di cancro polmonare grazie a questo esame, non sempre associate, però, a diminuzione consistente della mortalità. Ad esempio uno studio italiano del 2009 non ha mostrato benefici sulla mortalità generale, mentre i risultati del più grande studio americano (NSLT: National Screening Lung Trial = 53.000 fumatori attuali o ex-forti fumatori) pubblicati nel 2011 hanno mostrato che, sottoponendo i soggetti per tre anni a screening con TC spirale rispetto a quelli con raggi-X convenzionali, si ottiene una riduzione del 20% della mortalità specifica da cancro polmonare, ma solamente del 6,9% della mortalità complessiva.

Anche lo studio dell’IEO (Istituto Europeo di Oncologia) ha prodotto risultati che vanno nella stessa direzione, aggiungendo anche l'identificazione di alcuni marcatori molecolari (micro-RNA) che potrebbero aumentare le potenzialità dello screening.

Attualmente l’indicazione è quella di sottoporre alla TC spirale non l’intera popolazione ma solamente una categoria selezionata di soggetti: maschi, di oltre 50 anni, fumatori attuali o pregressi fumatori.

È infine fondamentale ricordare una dato: la cessazione dell’abitudine al fumo di sigaretta è la miglior prevenzione possibile e l’astinenza dal fumo per sette anni ottiene la stessa diminuzione della mortalità che si ottiene mediante lo screening con TC spirale. Finché le persone non si convinceranno che il fumo è il peggior nemico della propria salute, il cancro polmonare (assieme a molti altri tumori) continuerà ad uccidere senza pietà.