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Esperto Risponde
Egregio dottore in data 23/05/06 mi sono sentito
Egregio dottore in data 23/05/06 mi sono sentito male e portato al pronto soccorso mi è stata fatta la seguente diagnosi: (Lettera di dimissioni) Intervento di Angioplastica coronarica transluminale percutanea facilitata con impianto di stent medicato (cypher 3 x 18 mm) su tratto medio dell’arteria discendente anteriore, complicato da occlusione acuta intra-stent ed episodio di fibrillazione ventricolare trattata con DC shock in paziente con intatto miocardico acuto in sede antero-apìcale: ipertensione arteriosa sistemica; gammapatia monoclonale; tabagismo.
Il paziente e giunto alla nostra osservazione in data 23 maggio 2006 in seguito alla comparsa nel pomeriggio di una sintomatologia caratterizzata da dolore oppressivo retrosternale. Per tale motivo si era recato presso il Pronto Soccorso di questo Policlinico dove veniva eseguito un elettrocardiogramma che mostrava un sovra slivellamento del tratto ST antero - settale gli enzimi da necrosi miocardio-specifici erano risultati al momento nei limiti. In considerazione del quadro clinico e strumentale veniva somministrato Actilylise in bolo e successivamente veniva contattata la sala di Emodinamica reperibile per sottoporre il paziente ad eventuale intervento di angioplastica coronarica Facilitata (tempo pre-coronarico 2 ore circa). L’esame coronarografico aveva evidenziato occlusione dell’arteria discendente anteriore all’inizio del tratto medio (culprit lesion); irregolarìtà parietali lungo arteria circonflessa; l’arteria coronaria destra appariva di ampio calibro con lesioni diffuse del 20-30% e segni di ectasia. Visto il quadro angiografico si era proceduto ad intervento di angioplastica coronarica impianto di stent medicato (Cypher 3 x 18 mm) su tratto medio dell’arteria discendente anteriore con buon flusso al controllo finale Dopo la rivascolarizzazione, comparsa di extrasistolia ventricolare con tratti di ritmo bigemino regredita con infusione di xilocaina, Dopo circa 30 minuti il paziente presentava dolore precordiale associato a presenza di sopraslivellamento del tratto ST al monitor, seguito da comparsa di fibrillazione ventricolare trattata con manovre di rianimazione cardiopolmonare e cardioversione elettrica (5 DC shock) con ripristino del ritmo sinusale, Ottenuto il controllo dei parametri ernodinarnici, si eseguiva un controllo coronarografico che mostrava un’occlusione dell’arteria discendente anteriore nel segmento trattato, Per cui si procedeva ad angioplastica con pallone, con conseguente sovradistensione dello stent, in assenza di stenosi e di fenomeni di no-reflow al controllo angiografico finale. All’ ingresso presso la nostra UTIC, il paziente si presentava soporoso, per la somministrazione di diazepam in sala di emodinaimica, a sintomatico per angor e dispnea. PA 100/70 mmHg. All’ECC: ritmo sinusale con frequenza di 87 bpm interrotta da numerosi BEV monomorfi, talora atteggiati a brevi runs; presenza di onde Q da V1 a V4, ritardo di conduzione intraventricolare destro. Gli enzimi di necrosi miocardica risultavano alterati (Myo: 1581 ng/ml; Tropl: 19.47 ng/ml; CK-MB 83,8 ng/ml). L’emogasanalisi (FiO2 21%) mostrava: pH 7.37; PaO2 54 mmHg; PaCO2 47 mmHg; HCO2 27.1 mmol/l.; EB 1.7 mmol/I.; SatO2 87%. Per tale motivo veniva intrapresa ossigeno- Terapia con venti-Mask al 35% con successivo miglioramento dell’ipossiemia (SatO2 98%). Un Ecocardiogramma mostrava: un ventricolo sinistro di normali dimensioni, con ipertrofia parietale; funzione sistolica globale moderatamente ridotta (FE 30%) con acinesia dell’apice della parete anteriore e del segmento medio del setto. La parete posteriore ed inferiore, e il segmento basale della parete laterale apparivano ipercinetici. Disfunzione diastolìca di Il grado. Bulbo aortico e aorta ascendente di normali dimensioni; valvola aortica tricuspide con lieve sclerosi delle semilunari. Atrio sinistro di normali dimensioni; normale morfologia e, movimento dei lembi valvolari mitralici. Sezioni destre di normali dimensioni. Vena cva inferiore ai limiti superiori della norma (20 mm) con ridotto collasso inspiratorio. AI Doppler insufficienza valvolare mitralica e tricuspidale di lieve entità. Durante la degenza per il persistere di numerosi BEV mono - e poli-morfi al monitor, venivano effettuate più somministrazioni di metoprololo endovena con successivo miglioramento del quadro aritmico. Non sì verificavano ulteriori complicanze di rilievo. Il paziente viene, pertanto dimesso a sintomatico, soddisfacenti condizioni generali ed emodinamiche con il consiglio di attenersi scrupolosamente alla terapia prescritta e di effettuare periodici controlli cardiologici. In particolare si consiglia di eseguire un ecocardiogramma da sforzo tra circa un mese. TERAPIA Carvasin 10 mg 1cp x 4 (ore 12-16-20); Nitrosorbite Retard 20mg 1 cp (ore 23); Triatec 2.5 mg 1 cp (ore 10); Dilatrend 6.25 mg 1cp x 3 (ore 8-16-20); Luvion mite 1 cp (ore 9) Cardioaspirina 1 cp (dopo colazione); Plavix 75mg 1 cp (dopo pranzo) Torvast 40 mg 1 cp (ore 22; controllare periodicamente assetto lipidico, GOT, GPT e CPK); Lucen 40 mg 1 cp (la mattina a digiuno). Sono stato dimesso dal policlinico di roma il 31/05/06 con la lettera di dimissione allegata... senza per altro che qualcuno mi spiegasse la gravità di quanto accadutomi e a quali conseguenze future potrei andare incontro. Ringrazio anticipatamemte Luigi.
Il paziente e giunto alla nostra osservazione in data 23 maggio 2006 in seguito alla comparsa nel pomeriggio di una sintomatologia caratterizzata da dolore oppressivo retrosternale. Per tale motivo si era recato presso il Pronto Soccorso di questo Policlinico dove veniva eseguito un elettrocardiogramma che mostrava un sovra slivellamento del tratto ST antero - settale gli enzimi da necrosi miocardio-specifici erano risultati al momento nei limiti. In considerazione del quadro clinico e strumentale veniva somministrato Actilylise in bolo e successivamente veniva contattata la sala di Emodinamica reperibile per sottoporre il paziente ad eventuale intervento di angioplastica coronarica Facilitata (tempo pre-coronarico 2 ore circa). L’esame coronarografico aveva evidenziato occlusione dell’arteria discendente anteriore all’inizio del tratto medio (culprit lesion); irregolarìtà parietali lungo arteria circonflessa; l’arteria coronaria destra appariva di ampio calibro con lesioni diffuse del 20-30% e segni di ectasia. Visto il quadro angiografico si era proceduto ad intervento di angioplastica coronarica impianto di stent medicato (Cypher 3 x 18 mm) su tratto medio dell’arteria discendente anteriore con buon flusso al controllo finale Dopo la rivascolarizzazione, comparsa di extrasistolia ventricolare con tratti di ritmo bigemino regredita con infusione di xilocaina, Dopo circa 30 minuti il paziente presentava dolore precordiale associato a presenza di sopraslivellamento del tratto ST al monitor, seguito da comparsa di fibrillazione ventricolare trattata con manovre di rianimazione cardiopolmonare e cardioversione elettrica (5 DC shock) con ripristino del ritmo sinusale, Ottenuto il controllo dei parametri ernodinarnici, si eseguiva un controllo coronarografico che mostrava un’occlusione dell’arteria discendente anteriore nel segmento trattato, Per cui si procedeva ad angioplastica con pallone, con conseguente sovradistensione dello stent, in assenza di stenosi e di fenomeni di no-reflow al controllo angiografico finale. All’ ingresso presso la nostra UTIC, il paziente si presentava soporoso, per la somministrazione di diazepam in sala di emodinaimica, a sintomatico per angor e dispnea. PA 100/70 mmHg. All’ECC: ritmo sinusale con frequenza di 87 bpm interrotta da numerosi BEV monomorfi, talora atteggiati a brevi runs; presenza di onde Q da V1 a V4, ritardo di conduzione intraventricolare destro. Gli enzimi di necrosi miocardica risultavano alterati (Myo: 1581 ng/ml; Tropl: 19.47 ng/ml; CK-MB 83,8 ng/ml). L’emogasanalisi (FiO2 21%) mostrava: pH 7.37; PaO2 54 mmHg; PaCO2 47 mmHg; HCO2 27.1 mmol/l.; EB 1.7 mmol/I.; SatO2 87%. Per tale motivo veniva intrapresa ossigeno- Terapia con venti-Mask al 35% con successivo miglioramento dell’ipossiemia (SatO2 98%). Un Ecocardiogramma mostrava: un ventricolo sinistro di normali dimensioni, con ipertrofia parietale; funzione sistolica globale moderatamente ridotta (FE 30%) con acinesia dell’apice della parete anteriore e del segmento medio del setto. La parete posteriore ed inferiore, e il segmento basale della parete laterale apparivano ipercinetici. Disfunzione diastolìca di Il grado. Bulbo aortico e aorta ascendente di normali dimensioni; valvola aortica tricuspide con lieve sclerosi delle semilunari. Atrio sinistro di normali dimensioni; normale morfologia e, movimento dei lembi valvolari mitralici. Sezioni destre di normali dimensioni. Vena cva inferiore ai limiti superiori della norma (20 mm) con ridotto collasso inspiratorio. AI Doppler insufficienza valvolare mitralica e tricuspidale di lieve entità. Durante la degenza per il persistere di numerosi BEV mono - e poli-morfi al monitor, venivano effettuate più somministrazioni di metoprololo endovena con successivo miglioramento del quadro aritmico. Non sì verificavano ulteriori complicanze di rilievo. Il paziente viene, pertanto dimesso a sintomatico, soddisfacenti condizioni generali ed emodinamiche con il consiglio di attenersi scrupolosamente alla terapia prescritta e di effettuare periodici controlli cardiologici. In particolare si consiglia di eseguire un ecocardiogramma da sforzo tra circa un mese. TERAPIA Carvasin 10 mg 1cp x 4 (ore 12-16-20); Nitrosorbite Retard 20mg 1 cp (ore 23); Triatec 2.5 mg 1 cp (ore 10); Dilatrend 6.25 mg 1cp x 3 (ore 8-16-20); Luvion mite 1 cp (ore 9) Cardioaspirina 1 cp (dopo colazione); Plavix 75mg 1 cp (dopo pranzo) Torvast 40 mg 1 cp (ore 22; controllare periodicamente assetto lipidico, GOT, GPT e CPK); Lucen 40 mg 1 cp (la mattina a digiuno). Sono stato dimesso dal policlinico di roma il 31/05/06 con la lettera di dimissione allegata... senza per altro che qualcuno mi spiegasse la gravità di quanto accadutomi e a quali conseguenze future potrei andare incontro. Ringrazio anticipatamemte Luigi.
Risposta del medico
In realta’ sarebbe corretto che chiedesse tutte le informazioni del caso ai Colleghi che l’ hanno dimessa perche’ e’ loro obbligo dare tutte le spiegazioni necessario su cosa e’ accaduto, su quali sono le conseguenze e quali le attenzioni che deve avere al di fuori dell’ospedale. Cercando di essere sintetico le riassumo alcuni punti. Ha avuto un infarto del miocardio perche’ e’ occorsa una occlusione di una delle 3 coronarie che portano il sangue al cuore. Come si fa oggi si e’ cercato correttamente di riaprire il vaso posizionando una retina metallica che si chiama stent. Purtroppo anche i nuovi stent medicati sono a rischio di trombosi nel primo mese dopo l’impianto e deve essere utilizzata una terapia aggressiva con antiaggreganti piastrinici nei primi giorni per evitare che questo accada. Nel suo caso appunto, lo stent si e’ occluso per la formazione di un trombo ed e’ stato necessario procedere ad una nuova dilatazione del vaso. Al termine forse per la presenza di due episodi di occlusione e per l’episodio di arresto di circolo dovuto alla fibrillazione ventricolare (che ha richiesto multiple scariche elettriche per essere interrotta), la capacita’ funzionale del suo cuore appare ridotta al 30% (normale > 50%) . Al momento e’ importante seguire l’evoluzione di questo infarto e verificare se, come io credo, vi sara’ un miglioramento nel tempo della funzione cardiaca. Le consiglio pertanto di sottoporsi a controlli periodici soprattutto dell’eco (almeno 2-3 mesi dopo la dimissione) e dell’ECG dinamico 24h. Per quanto concerne la terapia, le abitudini di vita e tutte le cose che possono essere fatte dopo l’infarto , la rimando ai Colleghi che l’avranno in cura nei prossimi mesi, ma mi raccomando si imponga di chiedere tutto quello che non e’ chiaro.
Risposto il: 13 Luglio 2006
