La sindrome metabolica e i fattori di rischio della malattia vascolare

Il complesso reticolo di influenze neuro-ormonali reciproche che contraddistingue l'endotelio rende ragione di quella che clinicamente oggi viene indicata “sindrome metabolica”, ovvero la tendenziale associazione di cinque fattori di rischio di malattia vascolare in sinergia reciproca:

• la resistenza insulinica
• la disfunzione endoteliale
• l’ipertensione arteriosa
• la dislipidemia
• l’obesità viscerale.

Per sinergia reciproca intendiamo esattamente la messa in ruolo di tutti quei meccanismi di cui abbiamo cercato di spiegare le relazioni crociate: l’ipertensione arteriosa è un agente in grado di danneggiare meccanicamente l’endotelio; quest’ultimo perde la capacità di adeguare la microcircolazione capillare nei tessuti, entrando in uno stato di infiammazione, di iperaggregazione piastrinica e di disregolazione del metabolismo ossidativo, i quali innescano la perdita di sensibilità all’insulina.

L’iperinsulinismo così indotto attiva allora gli ormoni controinsulari, alimentando così lo stato di ipertensione arteriosa cronica e al contempo sposta il metabolismo energetico a favore di una maggiore richiesta di glucosio insieme all’immagazzinamento dei grassi nel tessuto adiposo e negli strati sottoendoteliali dei vasi, peggiorando infine la disfunzione endoteliale.

Questo tipo di circuito patologico non è che un esempio, anche troppo “didascalico”; in realtà i circoli viziosi innescati da queste cinque condizioni patologiche sono molto più complessi e ramificati, anzitutto perché le cascate enzimatiche responsabili sono a loro volta regolate da eventi molecolari intrinseci che ne modulano l’ampiezza e la direzione, poi perché le stesse condizioni predisponenti sono incostanti tra soggetto e soggetto, per cui le associazioni tra meccanismi patogenetici si possono inanellare tra loro in misura variabile; non è necessario quindi che un paziente presenti sin dall’inizio tutte le cinque condizioni patologiche perché si sviluppino i danni vascolari conseguenti e, ancora più importante sul piano terapeutico, talora la correzione di una delle cinque influisce positivamente sul controllo delle altre quattro.

Più che da meccanismi lineari di causa-effetto, la sindrome metabolica introduce una moderna visione di patologia generata da “nuvole” di interazioni reciproche. Sul piano strettamente clinico va notato che, mentre l’ipertensione arteriosa e l’obesità viscerale sono rilievi di facile riscontro obiettivo (bastano uno sfigmomanometro, un metro da sarto e una bilancia, oltre che un minimo di “occhio clinico”), la valutazione degli altri tre fattori richiede un certo livello di strumentazione laboratoristica e strumentale. In particolare sono ancora di difficile disponibilità indici diretti ed indiretti sullo stato funzionale dell’endotelio, in parte perché le alterazioni possono colpire più o meno selettivamente alcuni distretti vascolari non facilmente indagabili, in parte perché i meccanismi omeostatici che tendono ad opporsi ai fenomeni degenerativi non permettono di rilevare precocemente fenomeni disfunzionali iniziali prima che siano già emersi i segni della vasculopatia già in atto (aterosclerosi, scompenso d’organo, ischemia, emorragia, ect).

Un settore molto interessante al riguardo è incentrato sullo studio delle citochine infiammatorie circolanti, epifenomeno assai complesso dell’attività regolatrice dei processi infiammatori tessutali svolto dall’endotelio, ma per ora non sono emersi indici univoci e standardizzati che possano predire il rischio di patologia vascolare.