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La maggior parte dei calcoli biliari è asintomatica e spesso viene fatta diagnosi per caso, magari durante una ecografia eseguita per altri motivi. Per diventare sintomatico il calcolo deve ostruire una struttura viscerale, per esempio il dotto cistico.
Solo dal 20 al 30% dei pazienti affetti da calcolosi asintomatica sviluppa i sintomi entro 20 anni. Poiché circa l'1% dei pazienti asintomatici presenta complicanze dei calcoli prima dell'insorgere dei sintomi, la colecistectomia profilattica non è giustificata nei pazienti asintomatici, anzi qualcuno afferma che potrebbe peggiorare i disturbi funzionali nei pazienti affetti dalla sindrome del colon irritabile.
Le numerose coliche biliari e le frequenti flogosi conseguenti possono portare, oltre che ad una colecistite acuta (con indicazione assoluta alla colecistectomia), anche ad una colecistite cronica con tutte le possibili sequele del caso.
Come curare i calcoli biliari?
La colecistectomia costituisce la terapia di scelta nei pazienti con calcolosi sintomatica della colecisti e ragionevole rischio anestesiologico. Può essere effettuata per via laparotomica o laparoscopica.
Nel primo caso si rimuove la colecisti intera con tutto il suo contenuto attraverso un'apertura laparotomica dell'addome; si tratta di un intervento a basso rischio di complicanze con una mortalità intraoperatoria prossima allo zero (fattori di rischio sono l'età avanzata, la presenza di ostruzione con esplorazione del dotto coledoco, la necessità di operare in urgenza e non in elezione).
La colecistectomia laparoscopica è stata introdotta nella pratica routinaria alla fine degli anni '80 e consiste in un intervento ad addome chiuso, con l'ausilio di alcuni strumenti (videocamera, strumenti operatori) che vengono infissi nell'addome e che permettono l'asportazione della colecisti e del suo contenuto.
I vantaggi sono legati a tempi minori di degenza ospedaliera (in genere i pazienti vengono dimessi 24 ore dopo la procedura), alla riduzione del dolore nel periodo postoperatorio, al minor tempo di convalescenza. Le complicanze della procedura sono abbastanza sovrapponibili a quelle della chirurgia tradizionale, così come la mortalità.
In una certa quota di pazienti (5% circa) la colecistectomia laparoscopica si rileva impossibile e viene convertita in colecistectomia tradizionale ad addome aperto durante la stessa seduta operatoria. Le controindicazioni alla colecistectomia laparoscopica sono l'insufficienza respiratoria da enfisema polmonare, l'infarto del miocardio recente, la cirrosi epatica scompensata, l'obesità di grado marcato, pregressi interventi addominali per eventuali aderenze intraaddominali. Nel caso di calcolosi del coledoco il trattamento può essere endoscopico o chirurgico.
A volte è necessario approfondire preoperatoriamente la diagnosi con colangiografia (anche intraoperatoria se necessario) o con RM colangiopancreatografia, qualora si sospetti residui litiasici nell'albero intra o extra biliare o problemi inerenti la papilla di Vater, lo sfintere di Oddi e i dotti pancreatici, pericolosi per l'insorgere di una possibile pancreatite.
Oggi, poi, si sta sempre più affermando e diffondendo, in centri particolarmente attrezzati e con personale preparato ed esperto, la Robotica anche in tale campo della chirurgia, e per particolari situazioni.
Trattamento farmacologico dei calcoli biliari, quando è possibile?
È possibile un trattamento medico dei calcoli alla colecisti mediante farmaci quali gli acidi cheno ed ursodesossicolico, che agiscono solubilizzando il colesterolo biliare e riducendone la sintesi epatica e anche l'assorbimento intestinale. In circa il 30-40% dei pazienti con calcoli piccoli (dimensioni minori di 10 mm), di colesterolo puro, radiotrasparenti (con minima quota, cioè, di calcio) e con colecisti normofunzionante, è possibile ottenere la dissoluzione dei calcoli.
Il problema è che tale trattamento deve essere protratto per lunghi periodi (anni). Non solo: la dissoluzione avviene in circa il 70% dei soggetti ideali con 1 anno di terapia, ma nel 60% dei pazienti con beneficio si ha una recidiva dopo 10 anni.
Onde d'urto generate al di fuori del corpo da particolari apparecchi possono frantumare i calcoli biliari, alla stessa stregua di quanto avviene per quelli renali. I criteri di inclusione per questo trattamento sono verificabili, però, solo in un quinto dei pazienti con calcoli alla colecisti e tale terapia può determinare frequentemente coliche biliari ed altre complicanze di rilievo.
