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Le procedure shunt vengono utilizzate per migliorare il flusso di sangue nelle vene del fegato, dell'esofago e di altre parti del corpo, per bloccare le emorragie, allentare la pressione in queste vene e attenuarne il gonfiore.
Lo Shunt porto-sistemico
Introdotto nel 1945, lo shunt portale (o porto-sistemico) è stata la prima forma definitiva di terapia utilizzata per pazienti che presentavano Emorragia dovuta a varici esofagee. Lo shunt porto-sistemico prevede la giuntura chirurgica di due vene, la Vena porta e la vena cava inferiore, al fine di diminuire la pressione nella vena porta (che trasporta il sangue al fegato).
Lo shunt portale viene effettuato soltanto in un numero relativamente basso di pazienti, ossia quelli che presentano emorragia delle varici esofagee. Circa un quarto dei pazienti presenta una emorragia così severa e incontrollabile che può portare alla morte o alla necessità di un intervento chirurgico d'urgenza.
I pazienti eleggibili per shunt portale sono quelli ritenuti buoni candidati anche per interventi più impegnativi. Lo shunt elimina virtualmente l'emorragia causata dalle varici, ma il suo impiego come tecnica è diminuito negli anni 70 per due ragioni principali.
Un motivo era la frequenza con cui si presentava come complicanza l'encefalopatia. L'altro fu il fallimento dei trial clinici controllati, effettuati per stabilire se esisteva un vantaggio statisticamente rilevante nella sopravvivenza di pazienti trattati con shunt rispetto a quelli trattati con terapia non chirurgica.
Il fallimento dello shunt portale nel miglioramento della sopravvivenza rifletteva le complicanze associate di encefalopatia e fallimento post-shunt.
Lo shunt spleno-renale distale (DSRS)
Questa operazione fu creata per preservare il flusso sanguigno attraverso la vena porta in direzione del fegato, decomprimendo le varici nello stomaco e nell'esofago attraverso la milza e la vena splenica congiunta alla vena del rene sinistro.
Gli studi che paragonavano gli shunt porto-sistemici con i DSRS confermarono livelli simili di mortalità e sopravvivenza. Il DSRS aveva una più alta mortalità durante l'operazione, ma un minor rischio di encefalopatia successiva all'intervento. Inoltre, i pazienti con cirrosi alcolica non trovavano grande giovamento con il DSRS rispetto a quelli affetti da cirrosi non alcolica.
Il merito maggiore della scleroterapia è l'essere relativamente semplice da effettuare e il fatto che può essere somministrata anche nei reparti di pronto soccorso. La maggior parte dei medici utilizza un endoscopio flessibile per iniettare soluzioni sclerosanti nelle varici esofagee.
Shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare (TIPS)
Un importante vantaggio recente è stato lo sviluppo dello shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare (TIPS). Il TIPS viene effettuato dal radiologo, utilizzando soltanto anestesia locale ed un sedativo.
Un lungo ago viene inserito attraverso la vena giugulare nel collo, da lì condotto fino alla vena epatica e poi in un ramo della vena porta nel fegato. Quindi viene svuotata la sezione tra il ramo della vena porta e la vena epatica.
I vantaggi maggiori del TIPS sono dovuti al fatto che, per effettuarlo, non serve un'anestesia generale né una procedura chirurgica più impegnativa, entrambe poco tollerate dai pazienti con cirrosi. In più, il TIPS è riduce l'ascite (accumulo di liquidi nell'addome), al contrario del DSRS. È stato infatti utilizzato con successo per trattare l'ascite severa (che non rispondeva più all'uso di farmaci diuretici), per ridurre l'accumulo di liquido. Il TIPS è una grande innovazione, ma non è senza rischi.
Sebbene la mortalità diretta dovuta a complicanze del TIPS sia relativamente bassa (meno del 5%), questo è vero soltanto se l'intervento viene svolto da radiologi con esperienza, in centri specializzati. Circa un quarto dei pazienti, inoltre, sviluppa una encefalopatia dopo il TIPS.
In un quadro di letale emorragia che non risponde più a scleroterapia, il TIPS è probabilmente la procedura shunt ideale, se è subito disponibile.
Il TIPS non viene considerato terapia di elezione nei pazienti con ipertensione portale che non rispondono alla scleroterapia e sono candidati a trapianto epatico. Ciò è dovuto al fatto che la presenza di uno shunt chirurgico rende il trapianto più difficile, e ciò può portare ad un rischio maggiore di complicanze e di morte dopo il trapianto stesso.
Il DSRS è preferibile in un quadro di chirurgia non di emergenza nei pazienti che presentano emorragia ricorrente nonostante la scleroterapia, ma la cui funzionalità epatica è buona.
