Cirrosi epatica: cause e sintomi

La cirrosi epatica è una malattia caratterizzata da un'alterazione diffusa della struttura del fegato, che si manifesta come conseguenza finale di processi di necrosi (morte di cellule o gruppi cellulari, zone di tessuto e porzioni di organo) e di infiammazione a carico del tessuto epatico, che si protraggono nel tempo e che hanno una genesi plurima.

Che cos'è la cirrosi epatica

La cirrosi epatica è una malattia cronica e degenerativa del fegato, caratterizzata dalla presenza di noduli rigenerativi (cellule nuove che a forma di noduli sostituiscono il tessuto distrutto) e di fibrosi (cicatrici), nell’ambito di un processo infiammatorio più o meno aggressivo. In base alla grandezza dei noduli, si può classificare la cirrosi in micronodulare (noduli inferiori a 3 mm), macronodulare (noduli maggiori di 3 mm), o mista.

La sostituzione del tessuto epatico normale con noduli rigenerativi e cicatrici fibrotiche determina una alterazione profonda della microcircolazione epatica, rendendo difficile il contatto e quindi gli scambi tra il sangue, ricco di elementi nutrizionali provenienti dall’intestino, e le cellule del fegato (la parete di contatto tra le cellule e i vasi sanguigni si ispessisce e quindi il passaggio del sangue ricco di nutrimenti dai vasi alle cellule risulta progressivamente più complessa fino ad esaurirsi).

Questo processo determina la creazione di un circolo vizioso che provoca un'autoperpetuazione ed aggravamento del danno cellulare, con riduzione della funzione e della consistenza (indurimento) del fegato e un progressivo aumento della pressione nella vena porta (vena che convoglia il sangue dall'intestino, dal pancreas e dalla milza al fegato e alla circolazione generale).

L'aumento della pressione nella vena porta (definita ipertensione portale), dovuto alle difficoltà al transito del sangue attraverso il fegato cirrotico, favorisce l'apertura di vie di scarico venose alternative (shunts) e quindi la comparsa di dilatazioni venose (varici) che si manifestano principalmente a livello dell'esofago e dello stomaco.

L’ipertensione portale determina inoltre la congestione della vena splenica (la vena che mette in contatto la milza con il fegato) e della milza che si esprime con aumento di volume della stessa (splenomegalia), che a sua volta causa un sequestro del sangue circolante (riduzione dei globuli bianchi, delle piastrine e dei globuli rossi - ipersplenismo).

Cause della cirrosi epatica

Le principali cause della cirrosi sono le infezioni virali, il consumo di bevande alcoliche e l’obesità (consumo eccessivo di cibi grassi). I Virus noti causa di danno epatico cronico sono il virus epatitico B, il virus epatitico C e quello Delta. Tutti questi virus sono trasmessi per via parenterale, ossia tramite contagio con sangue infetto o più raramente con liquidi organici di persone infette.

Il virus Delta non è in grado di determinare infezione da solo, ma necessita della presenza del virus epatitico B. L'incidenza dell'infezione da virus B, e di conseguenza da virus Delta, si è drasticamente ridotta negli ultimi anni a seguito dell'introduzione della vaccinazione antiepatite B, obbligatoria nei bambini in età prescolare.

Come conseguenza della vaccinazione contro il virus B dell’epatite, al momento attuale, il virus principalmente responsabile di danno epatico cronico è diventato il virus epatitico C. Questa infezione è più frequente in persone di età superiore ai 40 anni e la sua prevalenza aumenta progressivamente all'aumentare dell'età.

Ciò è dovuto all'uso nel passato di siringhe di vetro "non a perdere", di strumenti chirurgici non adeguatamente sterilizzati, di emotrasfusioni e derivati plasmatici (ad esempio immunoglobuline antitetaniche) non testati per infezione da virus epatitico C e nei soggetti dediti all’uso di droghe, per l’abitudine di scambiarsi le siringhe spesso infettate da un soggetto ammalato. Questi rischi sono ora da considerare in fase di costante riduzione, per l'uso di siringhe monouso e l'introduzione dal 1989 del test per l'anticorpo del virus dell'epatite C.

Pertanto oggi l'infezione da virus C in persone giovani (di età inferiore ai 30 anni) è limitato a categorie a rischio quali i tossicodipendenti (per l'uso promiscuo di siringhe) e i soggetti sottoposti a multiple emotrasfusioni.

La trasmissione attraverso rapporti sessuali del virus dell'epatite C è estremamente rara e quindi non è obbligatorio prescrivere rapporti "protetti" tra soggetti con infezione e soggetti esenti da essa. Anche la trasmissione dell'infezione da madre a figlio al momento del parto (trasmissione materno-fetale) è un evento eccezionale e pressoché limitato a particolari categorie a rischio (ad esempio madri HIV positive). Pertanto non è giustificato imporre l'esecuzione del parto cesareo a tutte le madri con infezione da virus dell'epatite C.

Non è ancora disponibile un vaccino per prevenire l'epatite da virus C. Al giorno d’oggi questa infezione ha perso molto della sua gravità grazie all’introduzione nella pratica clinica dei farmaci antivirali specifici. Sino a pochi anni fa l’unica cura era rappresentata dalla somministrazione di Interferone e Ribavirina, con una possibilità di successo dal 20 al 50% a seconda del genoma (tipo di virus).

La situazione si è sbloccata grazie all’avvento degli farmaci antivirali ad azione diretta, molecole che hanno di fatto rivoluzionato il trattamento dell’epatite C. Infatti grazie ad essi il virus può essere eliminato in oltre il 98% dei casi (anche il sole 8 settimane con medicine prese per bocca) anche nei fegati cirrotici, favorendo in questo modo la rigenerazione epatica e quindi in moltissimi casi il recupero della funzionalità epatica.

Cirrosi epatica e alcol

L’abuso di alcol (birra, vino, liquori) è, nel nostro paese, la seconda causa di sviluppo di cirrosi. Una assunzione protratta (oltre 10 anni) di almeno 45 g di etanolo al giorno (corrispondente a circa mezzo litro di vino da tavola o un litro di birra o un bicchiere da 150 ml di superalcolici) e di 90 g di etanolo al giorno, rispettivamente nei soggetti di sesso femminile e di sesso maschile, è considerata un fattore di rischio per l’insorgenza di cirrosi.

È tuttavia da considerare che solo il 10% delle persone che bevono un tale quantitativo di bevande alcoliche va incontro a cirrosi. Ciò è dovuto ad una predisposizione genetica e probabilmente soggetti con una tale predisposizione possono ammalarsi anche a seguito di un consumo di quantitativi inferiori di bevande alcoliche.

È importante sfatare il vecchio mito che chi si ubriaca facilmente bevendo alcolici è colui che rischia di ammalarsi di fegato. Anzi l'abituale consumatore di bevande alcoliche, a rischio di malattia epatica, tollera meglio senza ubriacarsi dosi maggiori di alcol.

È inoltre importante proibire l'assunzione anche moderata di bevande alcoliche a persone che già hanno una infezione da virus epatitico B o C, essendo dimostrato che ciò è responsabile di una più rapida progressione del danno epatitico (gli effetti dannosi si sommano ed accelerano il processo).

Altre cause meno frequenti di cirrosi sono:

• l'emocromatosi genetica (accumulo di ferro all'interno del fegato);
• la cirrosi biliare primitiva (malattia a causa sconosciuta che si sviluppa per un'alterazione dei piccoli dotti biliari intraepatici) e la colangite sclerosante primitiva;
• le malattie autoimmuni (alterazioni della funzione immunitaria che comportano la formazione di anticorpi anomali – autoanticorpi - che reagiscono contro strutture dell'organismo);
• il morbo di Wilson (accumulo di rame all'interno del fegato);
• alcuni farmaci dannosi per il fegato e i tossici ambientali (ad esempio il tetracloruro di carbonio o alcuni pesticidi);
• il ristagno di sangue nel fegato protratto nel tempo che si verifica ad esempio nell'insufficienza del cuore destro e nella occlusione delle vene che drenano il sangue dal fegato (sindrome di Budd-Chiari e malattia veno-occlusiva);
• l'ostacolato deflusso di bile dal fegato protratto nel tempo che si verifica ad esempio nei soggetti con malformazioni delle vie biliari (cirrosi biliare secondaria);
• malattie metaboliche e nutrizionali come ad esempio la steatoepatite non alcolica e la malnutrizione;
• rare forme genetiche (ad esempio deficit di alfa-1-antitripsina).

Infine, in una piccola percentuale di casi, nonostante una ricerca accurata, non si è in grado di identificare il fattore causale della cirrosi (cirrosi criptogenetiche). È possibile che in tali casi siano implicate infezioni da virus non ancora identificati.

Sintomi e diagnosi della cirrosi epatica

Le malattie croniche del fegato, in particolare quelle causate da virus, non arrecano solitamente alcun fastidio al paziente e non danno segni evidenti della loro presenza. Pertanto la diagnosi di pazienti con cirrosi in stadio non avanzato in un soggetto presunto sano è per lo più occasionale e indirizzata da indagini di laboratorio, eseguite di routine, o dalla visita medica.

Le principali alterazioni dei test indicative di cirrosi sono le modificazioni dell'emocromo, in particolare la riduzione del numero delle piastrine (inferiori a 100.000/mlmc) associato o meno ad una riduzione dei globuli bianchi e dei globuli rossi (ipersplenismo).

L'aumento delle transaminasi non è segno di gravità della malattia epatica, essendo anzi prevalentemente normali in pazienti con danno epatico molto avanzato. I principali segni che alla visita medica possono indirizzare la diagnosi di cirrosi sono:

• l'arrossamento del palmo delle mani (eritema palmare)
• la comparsa sulla pelle (soprattutto sulle braccia, sul volto e sul torace) di piccole macchie cutanee rosse "a ragno" (spider nevi)
• l'aumento di consistenza del fegato e l'irregolarità del suo margine
• l'aumento di volume della milza.

Nelle forme di cirrosi avanzate altri segni più facilmente rilevabili sono la riduzione delle masse muscolari, l'accumulo di liquidi a livello del tessuto sottocutaneo (gonfiore alle caviglie) e all'interno dell'addome ovvero ascite (che si manifesta con espansione dell'addome), il prurito diffuso senza evidenti lesioni cutanee, il colorito giallastro delle sclere e/o della cute e l'emissione di urine scure (dovute all'aumento della bilirubina).

Le terapie da mettere in atto si basano essenzialmente sulla modifica dello stile di vita, un dimagrimento controllato e il trattamento di situazioni coesistenti, quali il diabete.

Consigli utili per la prevenzione di virus epatitici

Per quanto riguarda in generale le norme igieniche per la prevenzione della trasmissione dei virus epatitici B, Delta e C, si consiglia per chi ne è affetto, l'uso personale di strumenti per la toilette che possono sporcarsi di sangue, quali attrezzature per il manicure, spazzolino da denti, il rasoio.

È importante che un soggetto che sa di avere un'infezione da virus epatitico lo segnali quando si reca dal dentista o si sottopone ad un intervento chirurgico. È invece inutile isolare completamente i pazienti con infezione da virus epatitico personalizzando l'uso delle stoviglie e limitando i contatti affettivi (ad esempio baci).