Dolore, tipologie e cause

Il Dolore si può definire come un’esperienza fisica e/o psichica spiacevole che comporta uno stato di sofferenza nell’individuo. Il dolore è innanzitutto un’esperienza soggettiva, fisica ed emotiva, causata dal danno di un tessuto o di un organo. Ciò che percepiamo come dolore deriva dall'interazione tra l’impulso dolorifico trasmesso lungo le vie del sistema nervoso e una sorta di coloritura psicologica attribuita dall’individuo all’impulso dolorifico, che ne modifica la percezione a livello della coscienza.

Da un punto di vista fisiologico, il dolore ha una funzione di protezione dell’organismo. In questo caso il dolore è il segnale/sintomo che indica una minaccia per l’integrità del corpo. Tuttavia, quando il dolore persiste, in caso di malattia cronica oppure perché i meccanismi stessi che regolano il dolore non funzionano correttamente, questa sensazione diventa inutile e si trasforma da Sintomo a malattia vera e propria (dolore cronico).

La percezione del dolore è fortemente influenzata dall’esperienza soggettiva e dai significati ad essa attribuita. Esempi sono l’influenza sulla percezione del dolore esercitata da precedente sofferenze fisiche (l’intensità del dolore può apparirci lieve o grave secondo le nostre precedenti esperienze) oppure l’apparente insensibilità al dolore in particolari stati di eccitazione psicofisica.

Fisiologia del dolore

Il dolore è presente nella vita dell’uomo fin dalle sue origini e a questo fenomeno gli esseri umani si sono accostati sin dall’antichità con un atteggiamento di interesse, curiosità e al tempo stesso di timore.  Nonostante l’uomo sia stato in lotta contro il dolore fin dai tempi più remoti e nonostante gli sforzi dedicati alla risoluzione di questo problema nel corso dei secoli, solo in tempi recenti si sono raggiunti adeguati livelli di conoscenza in tema di fisiopatologia della nocicezione e di meccanismo d’azione delle sostanze analgesiche. Infatti sulla scorta di approfonditi studi di neurofisiologia si è riusciti a definire la via di trasmissione dei segnali dolorifici. Lo stimolo algico è veicolato dalla periferia (dove sono localizzati specifici ricettori sensoriali detti nocicettori) al midollo spinale, per mezzo di piccole fibre del tipo A nonché di fibre del tipo C. Entrate nel midollo attraverso le radici posteriori, le fibre dolorifiche si portano in alto o in basso e infine terminano sui neuroni delle corna posteriori. Da qui la massima parte dei segnali risale verso l’encefalo attraverso la via spinotalamica laterale e si porta alle aree del talamo e alla corteccia somestesica. Le regioni del cervello che svolgono un ruolo fondamentale nella percezione e codificazione dolorosa sono:

• la formazione reticolare
• il sistema limbico
• il talamo
• la corteccia cerebrale.

La formazione reticolare è organizzata in modo da svolgere un ruolo critico nell’integrazione dell’esperienza del dolore. Le strutture limbiche e l’ipotalamo svolgono un ruolo chiave per quanto riguarda il dolore protopatico e sono inoltre coinvolte nei meccanismi dell’ansia (in effetti in alcune zone di queste strutture sono presenti recettori specifici per le benzodiazepine strettamente associati ai recettori GABAergici). L’ipotalamo inoltre integra e regola il sistema nervoso vegetativo e le risposte neuroendocrine.

Il talamo funge sia da ingresso che da rinvio degli impulsi afferenti, fornendo la consapevolezza di possibile dolore. Esistono anche dei sistemi discendenti che originano da varie parti dell’encefalo con azione modulatrice di natura prevalentemente inibitoria, meta dalla liberazione di enkefaline ed endorfine, che rappresentano gli analgesici naturali dell’organismo. Anche se queste scoperte sono state fatte solo in tempi recenti, ciò giustifica l’impiego già da tanti anni di farmaci oppioidi “centrali” come la morfina, che condivide con le endorfine i medesimi recettori. Ma accanto agli oppiodi forti si è sviluppata una vasta gamma di farmaci analgesici (FANS, oppioidi deboli, ecc.) distinti tra loro per natura, sede e meccanismo d’azione; tra questi svolgono un ruolo fondamentale i cosiddetti “adiuvanti” come gli antidepressivi o gli antiepilettici, che contribuiscono in vari modi ad un efficace controllo del dolore soprattutto di tipo neuropatico. Infatti, principalmente nel trattamento del dolore cronico, bisogna considerare non la causa scatenante, ma piuttosto il meccanismo di azione che lo ha generato (p.e. nevralgia post-herpetica).

Tipologie di dolore

I dolori non sono tutti uguali, esistono dolori che dipendono direttamente da uno stimolo fisico e dolori che invece dipendono da un malfunzionamento delle strutture neuronali periferiche, dolori che sono utili ad evitare danni tissutali e dolori invece che peggiorano le condizioni del paziente e non aiutano il percorso di cura.

In tal senso, è possibile identificare due principali categorie di dolore:

• dolore acuto
• dolore cronico

Il dolore cronico a sua volta può dipendere da una malattia a decorso cronico oppure si può trattare di dolore neuropatico.

Il dolore acuto

Il dolore acuto è il sintomo di una malattia e, proprio perché legato a un trauma o ad una malattia acuta, tende a scomparire, dopo qualche giorno o al massimo qualche settimana, con la risoluzione della condizione che l’ha provocato. Il dolore acuto può anche essere definito “dolore sintomo” e ad esso viene attribuita un’accezione positiva, poiché è utile alla salvaguardia dell’individuo; pensiamo ad un attacco di appendicite e all'utilità che il dolore in questo caso ha perché sintomo della patologia. Il dolore acuto viene trattato solitamente con anestetici ed analgesici, somministrati per il tempo necessario al corpo a guarire.

Il dolore cronico

Il dolore cronico è quel dolore che si presenta in maniera continua (per oltre 3 mesi) o ricorrente ad intervalli di mesi o di anni. A differenza del dolore acuto, che è solo un sintomo di qualcos’altro, il dolore cronico può diventare esso stesso la malattia. Quando la causa del dolore cronico è una malattia a decorrenza cronica, si parla di dolore cronico nocicettivo; quando invece il dolore cronico si associa a disfunzioni, anche senza lesioni evidenti, dei nervi periferici e/o del sistema nervoso centrale, viene chiamato dolore cronico neuropatico.

A differenza del dolore acuto, che tutti sperimentiamo nel corso della loro vita (coliche, traumi e ustioni), il dolore cronico, nelle sue forme di dolore cronico 'nocicettivo' e 'neuropatico', colpisce il 25-30% della popolazione dei paesi industriali, ma è la causa più frequente di sofferenza e invalidità. Il dolore cronico va trattato come una vera e propria malattia e il paziente con dolore cronico va sottoposto ad una adeguata Terapia del dolore.

Psicologia del dolore

La sensazione dolorosa, qualunque sia la sua causa, è generalmente associata ad emozioni e sentimenti negativi, come la paura e l’ansia, rendendolo un fenomeno di competenza anche psicologica. Esso non è una semplice sensazione, ma nella sua insorgenza sono coinvolti anche processi cognitivi superiori.  Il dolore è dunque un fenomeno che riguarda la percezione, la cognizione e anche la cultura dell’individuo.

Il dolore sintomo è sicuramente un prezioso alleato dell’essere umano, ma questo ruolo può rapidamente ribaltarsi e il dolore diviene uno spietato nemico. Il dolore acuto, campanello d’allarme, può essere pertanto definito come dolore utile, al contrario il dolore che ha perso la sua finalità positiva, si trasforma in dolore “malattia”.  Il dolore cronico, così come il dolore neuropatico è un dolore che non è più sintomo di una malattia, ma malattia esso stesso, inducendo sindromi ansiose o depressive. Le sue implicazioni psicologiche sono talmente gravi che il dolore cronico è stato definito come la “terza emozione patologica insieme ad ansia e depressione”,  definizione che sottolinea tutta la sua drammatica dimensione. Ogni sindrome dolorosa è pertanto una storia a sé, a evoluzione irripetibile. Si comprende quindi come la complessità del fenomeno dolore (soprattutto a causa delle molteplici implicazioni psicologiche  e delle connotazioni emotive) richieda di intervenire efficacemente con approcci differenziati in ciascun paziente, selezionando le misure adeguate ai singoli casi e alle diverse necessità.