Qualche proposta, tra il nuovo e l'antico, per una sana Sanità nel nostro Paese

La doppia figura del medico

Secoli di esperienza sanitaria nel nostro Paese avevano portato al provvidenziale sviluppo di una figura professionale assai utile nella sanità italiana, la figura del Medico di Medicina Generale o di famiglia (o di base) impegnato su due fronti contemporanei, entrambi essenziali: l'ospedale e il "territorio" extraospedaliero.
Tale figura fu improvvisamente abolita per legge nel 1992 dal Governo dell'epoca che nello stesso tempo inaugurò la figura del medico ospedaliero a tempo pieno unico obbligatorio e con possibilità di attività professionale privata, cioè in regime di libera professione, in regime di "intramoenia" e al di fuori del normale orario contrattuale.
 
Si fa adesso un gran parlare della proposta, già ritenuta da molti giusta e "rivoluzionaria", avanzata dal Governatore della Toscana, di ritornare indietro e di abolire l'intramoenia per ritornare all'impegno unico e assoluto dei medici ospedalieri nell'attività più propriamente pubblica ed ospedaliera, dalla quale sarebbero invece stati distolti, secondo molti, a favore di una più attraente e lucrosa attività privata, sostanzialmente extraospedaliera, anche se "intramoenia", cioè all'interno delle mura ospedaliere e a pagamento.
 
Si può discutere a lungo sulla validità di questa proposta e sull'analisi che la sottende. A me preme solo far rilevare come sia significativo che in quella proposta non si sia affatto pensato al suo coerente completamento, cioè alla integrale reintroduzione dello status quo ante, cioè al ritorno alla situazione prima del 1992, come avverrebbe invece col ripristino della figura del Medico ospedaliero a tempo definito (e, nell'occasione, il suo rilancio e ammodernamento); praticamente l'abolizione di una abolizione di quel tempo.

Il medico di medicina generale: un ponte tra l'ospedale e il territorio

In questo scritto mi preme particolarmente parlare, lo ripeto, dell'avvenuta abolizione e della auspicabile reintroduzione della figura del medico di medicina generale impegnato in due settori: l'attività di medico convenzionato col il SSN e con numero ridotto a non più di 1/3 del massimale di pazienti consentiti e nello stesso tempo di medico ospedaliero a tempo definito (30 ore settimanali anziche 40, i 3/4 del tempo pieno).
Dopo tanti anni di positiva esperienza e popolare apprezzamento, fu deciso di cancellare l'esistenza di questo professionista con duplice attività. Forse gravò su questa decisione il ventilato sospetto di scarso impegno ospedaliero di tale figura professionale, sospetto alimentato magari da qualche caso non proprio esemplare, forse dipese dalla brutta Influenza "culturale" lasciata dalla parodìa che di tale figura riuscì a fare il popolare film Il medico della mutua del grande attore comico dell'epoca Alberto Sordi, ma molto di più contò certamente la scarsa conoscenza su certe questioni da parte di chi dirigeva la sanità, le approssimazioni e la superficialità delle analisi, i numerosi pregiudizi moralistici in merito, il cattivo governo politico della sanità.
 
Fu in effetti, a mio avviso, un grave errore. Si dava la colpa dei presunti mali di allora al fatto che quel medico "a doppio servizio" lavorava troppo, secondo alcuni, fuori dell'ospedale in cerca di lauti guadagni e si impegnava poco nel lavoro intraospedaliero, che però a detta di taluni utilizzava per puro interesse di bottega, contribuendo quindi a screditare, sempre secondo il parere di alcuni, l'immagine dell'ospedale e l'immagine dello stesso medico di base.
 
In realtà non era così. La realtà era ben diversa da quella che si voleva presentare come scenetta tragicocomica. La maggior parte di quei medici erano dei bravi e corretti professionisti, corroborati da anni di esperienza ospedaliera e polidisciplinare, ligi al dovere e attaccati ai loro pazienti. Pazienti che essi curavano a casa, pazienti che essi in certi casi portavano nel proprio ospedale e che poi continuavano a curare a casa come oggi non avviene purtroppo più. Il "Dottore" conosciutissimo ed apprezzatissimo di una volta. I loro pazienti, i cittadini, erano fieri di avere come medico di famiglia un ospedaliero e all'ospedale ritrovavano il loro medico tra i curanti. A volte tale dottore era solo, come si suol dire, "generico", molto spesso anche specialista anche in più discipline accademiche e, tuttavia, con una peculiare vocazione alla "medicina generale", di fatto rivelatasi sempre di più un vero e proprio campo di attività specialistico e insostituibile per i cittadini.

Tali professionisti rappresentavano un ponte prezioso tra ospedale e territorio, la collaborazione tra colleghi di comparti molto diversi tra loro. Essi apportavano contributi di esperienza e di conoscenza sui grandi numeri, di visione di insieme, di buon senso, e loro stessi ricevevano, nel frequente rapporto con gli altri ospedalieri, conoscenze e metodologie cliniche altrimenti obsolete, trascurate o ignorate. Erano la garanzia dello stretto legame ospedale-territorio, binomio inscindibile e necessario per una buona sanità. Senza tale binomio si forma la rivalità, l'incomprensione tra categorie, la cultura del reciproco sospetto e, infine, i due estremismi opposti ed improduttivi: "l'ospedalocentrismo" di sistema e il "territorio" sanitario come realtà clinicamente inconsistente, discutibile e ambigua, anch'essa in ogni caso "di sistema".

La trasformazione del SSN

A distanza di quasi 25 anni da quel 1992, anno della "rivoluzione", la situazione del servizio sanitario in Italia è profondamente cambiata. Ed è sicuramente peggiorata. Nuovi e sempre più gravi problemi di organizzazione e di efficienza minano alle fondamenta la validità della suo assetto operativo attuale, l'efficacia dei servizi per cittadini, e gettano quindi forti dubbi sulla reale validità delle scelte a quel tempo approvate.
La situazione finanziaria del Paese è certamente peggiorata, sulla scìa di una grave crisi economica e finanziaria globale, e ciò influisce certamente sulla piena funzionalità del SSN. Ma la crisi finanziaria non spiega le tante criticità oggi presenti, causate soprattutto dai gravi errori di valutazione commessi e dalle modifiche del tutto sbagliate degli assetti normativi e organizzativi apportate a quel tempo e mantenute.
Di fatto, è bene rilevare che quella scelta, che solo adesso si ritiene sbagliata, fatta dagli stessi partiti che allora la determinarono e che oggi la mettono sotto accusa, ha condotto ad una profonda trasformazione sia dell'ospedale, addirittura della sua stessa "missione", sia della medicina territoriale fino ad allora considerata una eccellenza della sanità in Italia, per lo meno nella convinzione dei cittadini.

Cosa accadde di conseguenza? Accadde che i Medici di medicina generale più esperti, e praticamente i "capiscuola" sul territorio, che la legge obbligò a scegliere dove lavorare in via esclusiva e che optarono per l'uscita dall'ospedale, per il lavoro sul "territorio", si ritrovarono gradualmente sempre meno vicini e più "distanti" dall'ospedale e, con loro, tutta la categoria dei medici di base. Molti medici di base scelsero invece, per lo stesso obbligo di opzione, di rimanere in ospedale e quindi da allora vennero a mancare sul territorio e si distaccarono dalla realtà sanitaria territoriale, omologandosi pian piano alla realtà ospedaliera intesa come unica realtà  proprietaria del sapere scientifico e clinicamente inappellabile, anche per la stessa ASL, che conta proprio ed esclusivamente su di essa per la sua indiscutibile e inappellabile giurisdizione. La stessa cosa, ovviamente e inevitabilmente per la gente, per i cittadini, essendo pian piano inculcata tale convinzione ormai persino tra gli operatori, persino tra i medici di ogni tipo e settore.
 
Il reciproco quotidiano scambio di esperienze e di conoscenze tra operatori era vitale per una buona ed equilibrata sanità. I medici che sono successivamente sopraggiunti e a loro succeduti  nel tempo non hanno più ricevuto quella indispensabile modalità di trasmissione del sapere che una volta era la regola. Il "territorio" e i cittadini sono rimasti privi, mai come prima di allora, e senza averne consapevolezza, dei medici di riferimento di grande valore ed esperienza multidisciplinare e ospedaliera così formatisi.
 
Per gli stessi motivi, all'inverso, gli ospedalieri sono rimasti di fatto privati da allora di colleghi con una visione di insieme della medicina, anche se a volte non specialistica ma unitaria. La frammentazione specialistica ed ultraspecialistica, la medicalizzazione di ogni situazione e di ogni condizione anche normale è ormai diventata una regola e quasi un obbligo etico in una realtà ospedaliera dove la conoscenza per comparti implica giocoforza modi di pensare per comparti. Manca oggi l'apporto prezioso, nelle corsie e nei pronti soccorso, nei poliambulatori e nei centri specialistici "dedicati", ammettiamolo, di tali poco compresi colleghi di un tempo, con una visione non semplicistica ma olistica della persona e del sapere scientifico, e con il buon senso "clinico" di chi vive e lavora di continuo a contatto della vita ordinaria, nel contesto delle famiglie, dei quartieri e della società, con l'esperienza della stragrande casistica di Patologia "minore" della nostra popolazione; minore ma importante, minore ma essenziale per essere abilitati a fare le Diagnosi differenziali con patologie "maggiori".  

Quali sono le conseguenze?

Sembrò una grande scelta di civiltà, una questione di cultura sanitaria e di giustizia.
Ne risultò invece, e a distanza di tempo risulta più eclatante, una separazione netta tra medici ospedalieri e medici extraospedalieri e ciò non è un bene. Ne è derivata, infatti, col tempo, una insanabile distanza tra ospedale e "territorio". La distanza ha portato, come risultato di fatto, ed era inevitabile, per troppe ragioni che sarebbe lungo spiegare, ad un marcato "ospedalocentrismo", fenomeno nuovo quale quello che tutti toccano oggi con mano, con perplessità e malsopportata ineluttabilità, le lunghe attese al pronto soccorso, il ricorso all'ospedale per qualunque visita o esame da fare (tutto gira intorno all'ospedale come nell'eliocentrismo la Terra ed i pianeti girano intorno al Sole e ne dipendono). E la convinzione di tutti che l'ospedale è l'unico, attendibile, sicuro luogo di cura. Ne sono convinti i cittadini, le istituzioni, perfino gli operatori che gira e rigira non possono farne a meno, e i conseguenti "piani sanitari". Convinzione diffusa, sbagliata, non razionale, insostenibile per l'erario, da smontare alla svelta nei fatti per ricominciare daccapo.
 
Un ospedalocentrismo sfrenato e senza misura, talvolta irrazionale e quasi da panico, ma ormai ritenuto prassi ordinaria, con un flusso costante e pressante, spesso conflittuale. Ormai è prassi normale che i cittadini si rivolgano direttamente all'ospedale, non all'ambulatorio territoriale, che vadano al pronto soccorso, non dal proprio medico di fiducia che tanto amano, addirittura ai reparti e alle specializzazioni, all'intramoenia, per ogni problema di salute perfino il più banale. Sia per la diagnosi che per la terapia. Essendo affetti da qualunque patologia piccola o grande, per qualunque disturbo, sia abbisognevole di urgentissimo intervento o differibile o francamente irrilevante e tranquillamente rimandabile a tempi e sedi teoricamente ben diverse.

Di pari passo si è sempre più diffusamente manifestata, ed è tuttora in fase di preoccupante crescita, una oggettiva impotenza "clinica", diagnostica e terapeutica, dell'attuale "apparato sanitario" territoriale, in particolare del comparto dei medici di base e dei "distretti ASL", che non potrebbero fare più niente di "medico-sanitario" senza l'ospedalocentrismo imperante, anche se molto fanno in termini di burocrazia, di compilazioni di ricette e prescrizioni, di smistamento del traffico, di triage, e di gestione non propriamente medico-clinica, non propriamente da "attori" risolutivi dei casi di malattia. Anche volendo e sapendo "fare" qualcosa di clinico, lo farebbero tuttavia contro se stessi, esponendosi purtroppo a sicure contestazioni e ad incresciose azioni giudiziarie sfavorevoli nel caso di possibile insuccesso, o di frequente incompleto successo o nella mancata perfezione del successo ottenuto.
A causa di tale crescente ospedalocentrismo i medici ospedalieri, nel frattempo ridotti parecchio di numero e di letti per esigenze finanziarie, non possono far fronte alla "domanda" in imponente ed inevitabile crescendo se non lavorando molto di più rispetto all'orario contrattuale (nel frattempo ridottosi) e quindi, per forza di cose, ricorrendo alla cosiddetta "intramoenia", o al lavoro privato extramoenia, lavoro "libero" finora consentito.

Ecco così nascere e montare il flusso inarrestabile dell'utilizzo della realtà "ospedale" per la reale soluzione dei problemi di salute, eccoci così giunti alla massa incontenibile attuale di consumatori di sanità alle porte dei presidi ospedalieri. Eccoci giunti così all'attuale, insopportabile fenomeno delle "liste di attesa", con code vergognose e inammissibili. Il fenomeno delle liste d'attesa è un fenomeno nuovo in sanità, assolutamente immorale, espressione di inefficienza e di inattendibilità del servizio sanitario, causato da un'organizzazione strampalata, che si rileva disumana ed esposta a facili corruttele. Facile anche il sospetto di conflitti di interesse (liste d'attesa lunghe = buoni guadagni privati) ma il dramma più sicuro è che il lavoro ospedaliero di equìpe, fondamentale per una buona degenza e cura dei malati, viene di fatto ormai snaturato e vanificato, il dramma è che l'ospedale diventa così un grande poliambulatorio del "territorio", che l'ospedale rinuncia di fatto alla sua naturale e insostituibile "mission": la degenza e il supporto al "territorio".

Le possibili soluzioni

Qual è adesso la proposta di soluzione a questi problemi di implosione e di esplosione della farraginosa "macchina" del nostro servizio sanitario nazionale universale e gratuito?
La soluzione starebbe, come già detto, nell'abolizione (o nella migliore regolamentazione) dell'intramoenia. Una volta abolita o ridimensionata l'intramoenia, rivoluzione "di sinistra" a quanto si vorrebbe far credere, l'ospedale funzionerà meglio e i medici ospedalieri si impegneranno di più a favore dei cittadini e del SSN. Da notare che l'intramoenia passò anch'essa per rivoluzione "di sinistra" insieme all'incompatibilità di lavoro medici di base-ospedale-specialistica ("destra" e "sinistra": due parole politiche divenute oggi significative di niente).
Intendiamoci, la proposta ha certamente, a mio avviso, aspetti positivi e appare possedere potenzialità di correzione di distorsioni reali ed attuali, ma, presa da sola, puntando unicamente su di essa, si presta a notevoli incomprensioni e presenta gravi insufficienze di analisi e di obiettivi rispetto agli scopi, oso sperare, da prefiggersi.
 
Per tale motivo perciò mi permetto di rivolgermi all'Autore della proposta, e a Chi mi legge, per interesse e riflessione, presentando un'altra proposta non contrastante ma forse complementare o forse supplementare: la proposta, quasi un consiglio, è di ripristinare al più presto l'ancién régime: medici di base con pochi pazienti convenzionati e tempo "definito" (o ridotto) in ospedale, abolizione dell'incompatibilità sia tra lavoro dipendente e convenzionato sia tra specializzazioni universitarie ed esercizio della medicina di base convenzionata col SSN. Modalità e tempi dell'operazione conseguente da discutere e da concordare.

Solo tramite questa operazione potremo riavere, col tempo, purtroppo non subito, strutture utili ed efficaci, con autonomia di "cura" sul "Territorio", e non saremo costretti a dirigersi ancora e sempre all'ospedale, riservando invece l'ospedale a ben altre necessità ed impellenze. Sarebbe anche un notevole sgravio finanziario per lo Stato ed una sicura promozione e valorizzazione delle grandi potenzialità di cura ospedaliere.

È solo investendo sul "territorio", investendo sui Medici di base, favorendo le figure di cui sto ragionando e incentivandone appositamente la reintroduzione, solo allora potremo davvero avere anche strutture e studi medici territoriali attrezzati e realmente idonei per la "clinica"; solo così l'associazionismo medico o le odierne AFT potranno essere all'altezza della situazione e dei bisogni della popolazione, solo così le tanto declamate Case della salute, di cui si parla tanto, potranno essere autonome ed efficaci e cesseranno di essere finzioni suggestive ed ingannevoli come sono di fatto attualmente, non altri centri e presìdi di natura sostanzialmente burocratico-amministrativa, ricettifici clinicamente impotenti,  inutili ed ipocrite sovrastrutture. Senza Medici di base con solida formazione ed esperienza, capaci di autonome diagnosi e autonomi piani terapeutici efficaci e risolutivi, quelle sovrastrutture, o altre nuove invenzioni sulla carta, potranno forse servire a far lavorare gli specialisti già affermati, ma i medici di base resteranno ancora di più dei prestanome o degli ordinatori di spesa pubblica e il territorio, ahimé, una brutta copia non conforme dell'ospedale, una ulteriore complicata deformazione, suddivisa per organi e per apparati, della gloriosa ed insostituibile medicina olistica della persona integrale.

Solo con tale investimento anche l'ospedale potrà tornerà ad essere, come è assolutamente necessario, l'ospedale veramente. E la medicina extraospedaliera medicina veramente.
Senza questo recupero delle reali autentiche competenze, senza un recupero dei medici "di una volta", appositamente incentivati ad essere formati e rilanciati, insieme ad una rinnovata classe di operatori al seguito di essi (altri medici e operatori, infermieri, tecnici, amministrativi ecc..) qualunque nuova struttura o innovazione sul territorio, compreso il cosiddetto, alquanto equivoco, Ospedale di comunità, è e non può che rimanere, obiettivamente, un contenitore senza contenuto. Anzi, nient'altro che un fuoco di artificio.

Una sanità migliore in 12 punti

Quale sarebbero quindi, in conclusione, la "ratio" e gli scopi di tale mia proposta? Li riassumerei in estrema sintesi con i seguenti 12 punti e auspicabili risultati :

1. riconoscere l'errore legislativo sopradescritto e commesso parecchi anni fa;
2. restituire ai cittadini la figura (da tempo cancellata) del medico di famiglia ospedaliero a part-time, appositamente rilanciato e a tal uopo adeguatamente incentivato;
3. ridurre fino ad abolire l'attuale ospedalocentrismo;
4. ristabilire il rapporto vitale, libero, ospedale-territorio, rapporto e binomio necessario e inscindibile in una sana sanità;
5. restituire ai medici "di famiglia" la loro primitiva, insostituibile, professionalità "clinica" di generalisti e di specialisti dell'insieme (insieme della medicina e chirurgia e insieme della persona "paziente");
6. restituire ai vari reparti ospedalieri la preziosa e insostituibile figura professionale dotata di visione "generalista" dei problemi di malattia e di salute;
7. restituire all'ospedale la sua fondamentale e specifica funzione di cura e degenza, funzione che deve assolutamente prevalere rispetto all'attività ambulatoriale specialistica;
8. migliorare il lavoro, l'aggiornamento e la ricerca dei medici, ospedalieri ed extraospedalieri;
9. ridurre fino ad abolire il fenomeno aberrante delle cosiddette "liste d'attesa", immorali, pericolose e antisanitarie;
10. curare e superare al più presto possibile l'attuale diffusa e preoccupante condizione di disagio psico-fisico della stragrande maggioranza degli operatori sanitari e ospedalieri (causato dalla malasanità e che genera ulteriore malasanità);
11. ristabilire il primitivo ed oscurato splendore della professione sanitaria e l'antica necessaria fiducia della popolazione nell'arte della medicina e nell'Istituzione Sanità;
12. ritrovare finalmente serenità, onestà, efficacia ed efficienza e la riconoscenza della gente.

E volesse il Cielo che in futuro le decisioni politiche, in una democrazia finalmente partecipata e moderna, vedessero il passaggio attraverso percorsi di dialogo e di concertazione nelle sedi competenti della società ed il coinvolgimento dei "corpi intermedi", prima di approdare al piano della esecutività. Sarebbe un modo nuovo, più sicuro, più produttivo di fare politica e di migliorare lo Stato (cfr. "principio di sussidiarietà" - art. 118  della Costituzione Italiana).


Per approfondire guarda anche: “Il medico che verrà, la Federazione degli Ordini guarda al futuro“