Diabete dopo rivascolarizzazione cardiaca

Buongiorno. Chiedo scusa se posso apparire prolisso, ma dopo un intervento al cuore (3 by-pass) ho grosse perplessità sull'andamento del mio diabete di tipo 2, diagnosticato poco più di 2 anni fa.
Ho 55 anni (Uomo), sono alto 166 cm e peso 70 kg (contro una media precedente il diabete di kg 78)

Da un esame del sangue a gennaio 2005 ho scoperto un valore glicemico mattina a digiuno di 300, associato a valori parecchio alterati di colesterolo LDL (270 su 200, valore peraltro storico nei miei esami) e trigliceridi, mentre come di consueto i valori HDL leggermente sotto il minimo (abitudini alimentari all'epoca eccedenti - non amante dei dolci, poco o nullo esercizio fisico ed attivtà lavorativa sedentaria. Nessun caso, a memoria, di diabete familiare, ancorhè il mio unico fratello più grande di me di 5 anni nel 1998 subì in extremis un intervento al pancreas di notevole entità e tutt'oggi ovviamente ha problemi glicemici ancora sotto controllo orale nonostante asportazione di buona parte del pancreas per il tumore).

Feci le analisi perchè dopo un mese di dicembre alimentarmente più eccedente del solito, la notte mi alzavo anche 2/3 volte per urinare e la minzione diveniva impellente anche per 2/3 volte tra un pasto e l'altro (non avevo altri disturbi). La glicosilata era risultata 15.1 contro un max di 6.5.
Mi preoccupai non poco e, prima di andare dal mio medico con cui spesso "litigavamo" per il suo richiamo ad una dieta più rigorosa, eliminai grassi e farinacei dalla mia dieta e dopo circa un mese la glicemia si ridusse a 150 a digiuno con glicosilata a 10.5.
Il medico mi prescrisse 3 cp di Euglucon al di, ma senza grossi benefici, quindi passammo al metforal (gradualmente sino alla dose attuale 4x500mg 1+2+1) con maggiori benefici. Con una dieta più attenta i livelli diventarono più accettabili (glicosilata a 6.5 circa), ma con valori mattutini a digiuno intorno ai 150 per arrivare a 100/140 prima dei pasti e normalmente sui 160 due ore post prandiale.
Nel maggio 2006 mi viene prescritto un esame per l'ipertensione (24H Holter) che evidenzia una media di 140/90 con delle punte maggiori sulla pressione massima, mentre la minima presentava oscillazioni più contenute (mai superiore a 100). In realtà l'esame era sopraggiunto dopo 1 mese da un grave lutto (era mancata mia figlia, sei anni dopo la morte di mia moglie) e soggettivamente attribuivo a tale evento la propensione ipertensiva, anche perchè i miei valori in precedenza erano sempre oscillati da 75/80 e 125/130. Tuttavia i medici affrontarono il problema con il Triatec sino alla dose massima di 10 senza però alcuna rispondenza pressoria. Solo a settembre siamo passati a Combosartan ottenendo apprezzabili risultati. Poi volendo eliminare il diuretico mi venne prescritto il Karvea (2x150 mg die) con risultati accettabili.

Nel corso di controlli periodici, in una situazione sanitaria di glicosilata sui limiti massimi ed ipertensione su range definiti accettabili, a fine marzo l'ECG sotto sforzo (in presenza di numerosi ECG normali ed eco doppler cuore sempre nella norma) evidenzia un problema ischemico rilevante, tanto da consigliare l'immediato ricovero. Alla coronografia due coronarie si presentano ristrette in numerosi punti a corona di rosario (con ostruzione stimata in circa 90% per ciascuna), mentre l'arteria anteriore apparova completamente occlusa. Il tutto in presenza di uno stato completamente asintomantico (stato di benessere soggettivo che il cardiologo attribuisce ad un diabete presente da molto tempo, causa anche del degeneramento delle coronarie. In effetti la mia soglia del dolore è piuttosto alta. Durante la prova da sforzo non avevo sintomi particolari, sicuramente non fiatone. Avevo avvertito nella parte finale dell'esercizio, poi interrotto bruscamente dalla cardiologa, un indurimento alle gambe che avevo attribuito al mio stile di vita piuttosto sedentario. Tutt'ora spesso, non appena comincio gli esercizi avverto un indurimento alle gambe che si attenua solo successivamente).

Per fortuna, salvo un leggero ispessimento in alcuni punti, il cuore sembrava funzionare benissimo, senza alcuna necrosi per assenza di irrorazione, senza aritmie e senza altri segnali negativi. L'inserimento di 3 bypass ed il tentativo di ripristino dell'arteria anteriore era tanto urgente quanto all'apparenza solutivo del problema.

L'intervento sembra riuscito benissimo (20/04/2007), anche se non è stato possibile ripristinare l'arteria anteriore (completamente secca e priva di sangue) e per i by-pass, oltre ad una vena mammaria, sono state utilizzate ambedue le safene, contro una da dimezzare prevista, in quanto all'asportazione è risultata troppo ristretta alle estremità, e quindi si sono dovute utilizzare le parti centrali.

Ottimo decorso post operatorio e, dopo 8 giorni, dimissione per effettuare un ciclo riabilitativo in una struttura ospedaliera per due settimane. Anche qui risposta positiva alla riabilitazione e normale decorso. Durante il periodo post operatorio, sino ad un paio di giorni prima delle dimissioni, trattamento del diabete con insulina sino ad avvenuta stabilizzazione nei valori precedenti. Normalizzazione anche della ipertensione tanto che in fase di dimissione dal centro riabilitativo era stato prescritto solo Triatec 2,5 ed il ripristino della terapia orale di metforal 1+2+1 500mg, oltre a dilatrend 6,25 0,5x2, 150 mg ascriptin, Sivastin 10 e ferlix per un limitato periodo a causa delle carenze dovute all'intervento in cui non sono state effettuate trasfusioni.

La mia asintomatologia mi ha dato, anche soggettivamente, un buon decorso post operatorio con un normale senso di benessere. I valori pressori si erano attestati però sui 80/90 minima e 130/140 massima, mentre la glicemia al controllo si presentava abbastanza bene, tranne i valori mattutini sempre tra 140 e 160, per poi rientarre sui 120/140, mentre 2 ore post prandiale tra 160 e 180.

Purtoppo il controllo post intervento (15/06/2007) evidenziava all'ECG sotto sforzo diffuse ischemie (l'esame fu interroto a 50W dopo circa 5 minuti) ed insufficienze (sempre non rilevate sintomatologicamente), nonostante per circa un mese, dopo la dimisisone dalla riabilitazione, avevo continuato a fare 30' di cyclette a ritmo piuttosto sostenuto e senza apparenti problemi.

Il cardiologo decide allora di variare la terapia aggiungendo a quella in atto il Diltiazem 60 (2 cps, 1 pranzo e 1 cena) e raddoppiando la dose di Dilatrend da 0,5x2 a 1x2. Inserisce anche il Karvea per la pressione alla dose di 150 mg. Fermo restando Ascriptin e Sivastin ed un gastroprotettore. Mi invita ad intensificare gli esercizi fisici e mantenere il regime alimentare (pochi farinacei mane e sera e pasta a pranzo non più di 80/100 grammi. Verdura e pomodori a piacere e pesce o carne).

Seguo tutto alla lettera. Per gli esercizi fisici ai 30' di cyclette piuttosto sostenuta al mattino, aggiungo esercizi a corpo libero per 45/60' al pomeriggio e marcia in pianura a 4,5 km orari per tre km la sera.
Nel misurare la glicemia, quasi per caso, noto che circa 1 ora dopo di cyclette i valori salgono vertiginosamente a 240. Penso ad un caso, ma ripetendo l'esame altre volte i valori vengono confermati, riducendosi a pranzo sui 130/140. Ripeto di proposito la misurazione della glicemia 1 ora dopo la cyclette, ma stavolta effettuata senza alcuna resistenza e con circa 50/60 pedalate al minuto ed il valore si attesta sui 130/140. Mi sembra anomalo, ma oramai si avvicina il giorno del controllo e decido di limitare la mia attività fisica a ritmi blandi per riferirne al cardiologo. Le analisi del sangue, fatte poco prima del controllo (19/07/2007) evidenziano glicemia 156, una glicosilata pari ad 8,9% su un massimo del 7%, l'HDL per la prima volta in vita mia ben sopra il minimo (50 su un minimo di 35), il colestorolo 192 su un massimo di 190 ed i trigliceridi nella norma, ancora una lieve carenza di ferro ed emocromo non ancora pienamente a punto per la qualità dei globuli rossi. Valori pressori e battiti su valori bassi (60/70 minima 110/125 massima con rari aumenti, quasi esclusivamente al risveglio, di 135/85, battiti la sera anche 50/55 e mai superiori ai 70 in condizioni normali di giorno).

Il controllo evidenza un netto miglioramento nella prova ECG sotto sforzo (stavolta riesco a superare la resistenza di 75W e l'esame viene interrotto dopo quasi 7 minuti all'inizio della resistenza 100W), ma la preoccupazione del cardiologo si concentra sulla mia asintomatologia e sulle anomalie della glicemia che, dopo l'esercizio fisico, dovrebbe essere più bassa e, comunque, dopo l'intensificare degli esercizi fisici la glicosilata sarebbe dovuta diminuire e non impennarsi in quel modo. Pertanto, ipotizzando risposte anomale dell'organismo, mi ha invitato a consultare al più presto un diabetologo, mantenendo comunque invariata la terapia.

Le mie osservazioni e, quindi, le domande che sottopongo (gradendo ovviamente tutte le considerazioni aggiuntive che potete darmi) sono tese a capire le cause della mia alterazione glicemica, intervenuta dopo due fatti nuovi: farmacologico (raddoppio Dilatrend, Inserimento Diltiazem e Karvea) ed importante intensificazione degli esercizi. Ed ovviamente i consigli su come proseguire tra farmaci e terapie, perchè mi sembra di capire che non dovrei smettere gli esercizi fisici, ma ciò potrebbe essere pericoloso per me specialmente dal punto di vista cardiologico, a meno che la causa dell'alterazione non fosse di tipo farmacologico e, quindi, da rivalutare, magari con qualche particolare esame diagnostico più specifico.

Mi scuso per la lunga esposizione e ringrazio intanto per l'attenzione sin qui prestata e poi per la risposta ed i consigli che vorrete rilasciarmi.

Un cordiale saluto.
Antonio Virgo