Screening mammografici e diagnosi precoce

Dottor Brizio, può spiegarci che cos’è uno screening mammografico e perché è considerato uno strumento utile per la diagnosi precoce?

Parlare dell'utilità o meno dello screening mammografico rischia sempre di suscitare dibattiti accalorati e spesso inconcludenti, per cui vediamo di dire poche parole documentate. Innanzitutto occorre specificare che cosa sia uno screening di popolazione: è un esame che viene applicato a persone sane o apparentemente tali, quindi ad un numero elevate di soggetti che si sottopongono volontariamente al test, nella speranza che esso risulti negativo e che quindi attesti l'assenza di malattia. Lo screening di popolazione, quindi, non serve assolutamente a diagnosticare patologie già presenti ma ad individuarne di sconosciute: in tal caso non possiamo parlare propriamente di prevenzione ma di diagnosi precoce: se il test è negativo la malattia non è presente; se è positivo la malattia si è già instaurata ma è in uno stadio precoce e non ha ancora manifestato con sintomi o segni la sua presenza.
Da questa realtà nasce una convinzione molto diffusa, ma non corretta nella totalità dei casi, e cioè che una malattia, qualsiasi malattia, ma in particolar modo il cancro - di cui ci occuperemo d'ora in avanti - abbia tante maggiori probabilità di essere curata efficacemente quanto più precocemente viene diagnosticata. Ne consegue che una diagnosi molto precoce comporterebbe una prognosi migliore.
Questo è vero quasi sempre, ma non nella totalità dei casi. Purtroppo all'evolversi di una patologia tumorale concorrono variabili soggettive e oggettive che possono smentire l'assioma: diagnosi precoce → terapia più efficace. Il substrato su cui il cancro si manifesta (cioè la situazione immunitaria del soggetto) e l'aggressività di alcune forme tumorali fanno sì che in casi fortunatamente non frequenti la diagnosi del tumore, a qualsiasi stadio avvenga, ed il suo trattamento non comportano grossi benefici per il paziente se effettuati precocemente, data la particolare evoluzione “fulminante” del tumore.
Ma, quando si fa un discorso di questo tipo, non occorre prendere in considerazione i casi particolari e si deve annotare il comportamento abituale.
In quest'ottica due sono i test di screening più sottoposti a critiche o perlomeno dubbi: la misurazione del PSA nei maschi e la Mammografia nelle femmine. L'altro esame che viene abitualmente eseguito nei programmi di popolazione, il PAP-test vaginale, presenta solamente aspetti positivi, per cui nessuno avanza il minimo dubbio sulla sua utilità. 

Che cos'è la mammografia?

La mammografia è una radiografia eseguita con dosaggi particolari di radiazioni, che riesce ad identificare la presenza di nodi sospetti nella mammella.

La mammografia può essere eseguita a tutte le età? 

Certamente, ma i suoi risultati hanno un'attendibilità molto differente. La ghiandola mammaria di una donna giovane è una struttura molto densa, e la presenza di tessuto ghiandolare ostacola l'interpretazione dei risultati radiologici, per cui fino a che la mammella è “soda” l'esame che meglio riesce ad esplorarla è l'ecografia (oltretutto assolutamente innocua). Quando, verso i 50 anni ed in prossimità della menopausa, la struttura mammaria cambia e si trasforma in una struttura prevalentemente adiposa, allora la mammografia trova il suo campo di applicazione ottimale, riuscendo ad identificare la presenza di addensamenti con più facilità dell'ecografia. Da questo discende che tutte le linee-guida internazionali stabiliscono in 50 anni l'età ideale per iniziare un programma di screening mammografico di popolazione, soprattutto perché un test generalizzato non deve tenere conto ovviamente di particolari caratteristiche di alcune donne (ereditarietà, genotipo a rischio) ma deve rivolgersi a tutte le donne. Recentemente, con l'idea di individuare precocemente quanti più tumori mammari possibili, da più parti si invoca e si raccomanda l'esecuzione della prima mammografia a 45 e addirittura a 40 anni. 

È giustificata questa posizione?

Se si considera quanto detto sopra sull'attendibilità dell'esame prima dei 50 anni e sull'irradiazione cui vengono sottoposte le ghiandole mammarie per 10 anni prima dell'inizio “ufficiale” dello screening, la decisione deve essere affidata alla donna stessa, dopo adeguato counselling con il medico curante.

La mammografia fa male? 

Indubbiamente non fa bene: stiamo parlando di radiazioni ionizzanti, e sappiamo tutti che le radiazioni si accumulano nell'organismo, con conseguenze a volte gravissime. È vero che i mammografi di ultima generazione utilizzano dosi di radiazioni molto basse rispetto al passato, ma sono pur sempre fasci di onde elettromagnetiche che colpiscono una parte ghiandolare delicata, per cui la risposta a questa domanda non può purtroppo essere un “no” categorico.

La mammografia comporta anche aspetti negativi? 

Certamente: l'aspetto più importante è rappresentato dai falsi positivi, cioè da una specificità non elevatissima. Quando si scopre mediante mammografia un addensamento mammario può anche essere che ci troviamo di fronte ad un nodo benigno o comunque generato da un tumore con un'evoluzione lentissima, più lenta dell'intera vita della donna in esame. In parole povere, la mammografia può svelare tumori che non si sarebbero mai manifestati o che sarebbero evoluti con una lentezza tale che la precocità della diagnosi perde di significato prognostico. Questo è l'aspetto più inquietante dello screening mammografico: i dati dicono che begli ultimi 20 anni l'incidenza dei tumori mammari è aumentata di circa il 60%. Purtroppo nessuno è in grado di rispondere ad una domanda basilare: è realmente aumentata l'incidenza oppure abbiamo semplicemente diagnosticato molti più tumori di quanti se ne sarebbero manifestati senza le mammografie? Se questo aumento di diagnosi fosse veramente correlato ad un miglioramento della prognosi, dovremmo avere grosso modo lo stesso numero di diminuzioni di decessi da cancro mammario. Purtroppo non è così, perché nello stesso periodo di tempo la riduzione delle morti da tumore della mammella è stata di circa il 20%; se ne deduce che esiste una sovradiagnosi di tumori, che non è solamente un dato numerico statistico, ma comporta con sé danni non indifferenti, comprendenti l'aggressione psicologica alla donna, la necessità di ulteriori indagini spesso invasive e, non ultimo, l'inutilità del trattamento chirurgico o medico che sia. 

Ogni quanto tempo occorre ripetere la mammografia di screening? 

I dati dell'OMS dicono che nella fascia di età compresa tra i 50 ed i 65 anni l'esecuzione di una mammografia ogni due anni comporta una riduzione dei decessi da cancro mammario del 16%, pertanto l'intervallo di due anni è stato adottato quale timing ottimale. È bene ricordare che stiamo parlando di donne sane o apparentemente tali: i casi particolari o personali non devono costituire variabili decisionali in uno screening di popolazione.  

Occorre effettuare la mammografia oppure esistono altre forme di screening?

Non esiste altro: su pubblicazioni non scientifiche si legge che le donne dovrebbero imparare ad effettuare l'autopalpazione delle mammelle. È assolutamente ininfluente ai fini dello screening: a parte la difficoltà ad effettuare una palpazione ben fatta (che comporta molta esperienza da parte dell'esaminatore), il riscontro di un “nodo” mammario implica già la presenza di un tumore sviluppatosi a dimensioni importanti, ben superiori a quelle individuabili da una mammografia. Sull'ecografia, innocua, abbiamo già scritto: è indicativa solamente fino ad una certa età. La Risonanza Magnetica, anch'essa innocua, è un esame emergente, costoso, riservato a casi particolari. In conclusione, tutte le donne dai 50 ai 65 anni dovrebbero eseguire ogni due anni una mammografia, dal momento che l'evidenza scientifica attuale indica in queste cifre i limiti e gli intervalli più efficaci. I casi particolari, ovviamente, non rientrano in una politica nazionale e devono essere gestiti in autonomia.