Sintomatologia e diagnosi della cistite

Le infezioni delle vie urinarie, costituiscono un importante problema sanitario a causa della loro prevalenza e della loro morbilità. Rappresentano un processo infiammatorio di natura infettiva che interessa una parte dell'apparato urinario basso, la vescica, caratterizzato dalla presenza di una significativa carica batterica.

Negli Stati Uniti sono responsabili, ogni anno, di circa sette milioni di visite ambulatoriali e di oltre un milione di ricoveri ospedalieri.

Nel 1863, il grande Luis Pasteur, dimostrò che l'urina può permettere una crescita batterica. La crescita ed il successivo sviluppo di batteri, può avvenire nei reni (pielonefrite), nella vescica (cistite), nell'uretra (uretrite), nella prostata (prostatite).

La cistite che non è altro che una infiammazione della Vescica urinaria, provocata da una Infezione ascendente e può variare da un semplice processo flogistico sino ad una patologia grave che talvolta può migrare sino ad interessare le vie urinarie alte, cioè i reni, portando il paziente a morte per uremia. Fortunatamente questa ipotesi si verifica molto raramente.

Oltre a verificarsi per una infezione ascendente, potrebbe svilupparsi per un'infezione renale, quale la tubercolosi, la schistosomiasi o infezioni renali primitive di altro genere.

Nella donna adulta questa patologia, soprattutto quando quest'ultima viene limitata al trigono, è dovuta principalmente ad una uretrite ascendente.
Nei bambini, nelle bambine e nell'uomo adulto la presenza di episodi ricorrenti di Cistite indica una anomalia fisiologica o anatomica per cui la patologia va studiata mediante esami diagnostici specifici.

Il processo flogistico della mucosa vescicale può  essere di grado molto variabile e questo dipende sia dalla virulenza dell'agente infettante che dalla resistenza dell'ospite.

Introduzione

La cistite batterica acuta è una malattia comune nel sesso femminile: circa il 25 – 30 %, delle donne tra i 20 ed i 50 anni, riferisce all'atto della visita, storia di infezione delle vie urinarie.

Le persone che hanno avuto un episodio acuto di cistite conoscono i sintomi dolorosi e soprattutto le conseguenze che tale sintomatologia può comportare nella vita quotidiana e sulla vita sessuale.

Non la possiamo considerare come una malattia singola ma come un insieme di malattie. Infatti, da una parte troviamo le donne affette da infezioni isolate o poco frequenti, dall'altra, donne con infezioni ricorrenti ed intollerabilmente recidivanti.

Questa patologia può provocare anche serie complicanze infettive a livello renale e problemi non indifferenti a livello vescicale oppure presentare coesistenza con la Candida Albicans, insorta dopo terapia antibiotica a dimostrazione di un calo delle difese immunitarie e di alterazioni metaboliche.

Le infezioni vescicali croniche, possono essere anche cause predisponenti per il tumore vescicale, oggi quarta causa di morte al mondo.

Le cistiti possono essere di vario tipo:

• cistite bollosa o polipoide: caratteristica per  la  presenza di edema infiammatorio che solleva la mucosa vescicale, condizione patologica che potrebbe interessare una infezione ad organi adiacenti;
• cistite ulcerativa ed emorragica: rappresentano entrambi una condizione patologica di infezione massiva;
• cistite ghiandolare: delle vescicole a contenuto liquido, chiaro o torbido, ricoprono la  parete vescicale;
• cistite cistica: quando le vescicole di cui sopra presentano delle dimensioni grandi. In questo caso dalla patologia potrebbero essere interessati entrambi gli ureteri ed i reni.
• cistite interstiziale cronica o ulcera di Hummer: rappresentata da una infiammazione cronica  di tutti gli strati della parete vescicale. Questo tipo di cistite si sviluppa maggiormente nel sesso femminile e se non trattata correttamente e tempestivamente può portare ad una grave e progressiva diminuzione della capacità vescicale.

L'insorgenza della cistite risulta maggiore nelle ragazze e nelle donne a causa della loro conformità anatomica: uretra molto più breve rispetto a quella dell'uomo e la sua vicinanza con l'orefizio anale. Infatti l'infezione normalmente ascende dall'uretra in vescica.

Una batteriuria iniziale deriva, principalmente e solitamente, dalla risalita di flora fecale lungo l'uretra sino alla vescica.

Nelle donne, la colonizzazione della mucosa del vestibolo vaginale è una tappa  fondamentale nella patogenesi delle iInfezioni urinarie. 

Questo modello di infezione ascendente delle basse vie urinarie, è favorito da:

• fattori predisponenti l'immissione involontaria di materiale fecale nel meato uretrale (contaminazione fecale del perineo);
• da incompleto svuotamento vescicale, stasi urinaria (sclerosi del collo  vescicale – cistocele – prolasso vescicale – cervico-trigonite - vescica neurologica

Ipertrofia Prostatica, nell'uomo:

•  da strumenti iatrogeni che superano le linee funzionali di difesa contro i germi (cateterismo intermittente o a permanenza).

La cistite comunque può dare un interessamento anche delle alte vie urinarie (reni), provocando una pielonefrite, causata da:

• da alterazioni funzionali della giunzione uretero-vescicale, dovuti a disturbi dello sviluppo (reflusso vescico-ureterale);
• da reflusso vescico-ureterale transitorio associato ad edema tessutale da cistite batterica.

Le altre vie di invasione del parenchima, la linfatica e l'ematogena, nel soggetto normale, non sono comuni:  infatti la disseminazione linfatica, potrà avvenire solo in casi di infezioni intestinali importanti, mentre quella ematogena, si potrà avere in pazienti con batteriemia causata da Staf. Aureus o da fungemia da Candida.

Le infezioni urinarie, predisponenti le cistiti batteriche, si possono dividere in 4 categorie :

• infezioni isolate si manifestano nel 30 – 40 % delle Donne, tra i 27 ed i 42 anni di età. Rappresentano il primo episodio di infezione urinaria o le infezioni, che si ripresentano dopo un intervallo di almeno 6 mesi;
• infezioni non risoltequando il trattamento farmacologico non è riuscito nella sterilizzazione delle urine;
• le reinfezioni sono quelle che rappresentano il 90% delle ifezioni urinarie recidivanti;
• infezioni persistenti quando si verifica una recidiva dell'Infezione urinaria, causata dallo stesso microrganismo infettante, a partenza da un focolaio,  che trovasi all'interno delle vie urinarie. 

Questa patologia è  molto frequente anche nelle donne in gravidanza e nelle persone anziane.

Sintomatologia

Il quadro clinico si manifesta con sintomi irritativi quali:

• stato di malessere;
• dolore sovrapubico o al basso intestino;
• dolore durante l'atto sessuale, con conseguente calo del desiderio sessuale;
• nicturia;
• minzioni imperiose;
• bruciore minzionale;
• disuria, desiderio di svuotare spesso la vescica, anche se la minzione risulta dolorosa e scarsa di quantità;
• urine spesso leggermente più scure, presenza di microematuria (sangue nelle urine);
• urine spesso maleodoranti.

A causare una cistite batterica, nelle donne giovani, sono agenti eziologici, con  profili di sensibilità, agli antimicrobici prevedibili :

• Escherichia Coli (80%);
• S. Saprophyticus (5 – 15 %);
• Klebsiella (10 – 15 %);
• Proteus Mirabilis ed altri microrganismi intestinali.

Come si può notare il batterio maggiormente responsabile delle cistiti battetriche risulta Escherichia Coli denominato il 'super-mutante'. Risulta dotato di grande capacità di sopravvivenza nel corpo umano e di mutare rapidamente in modo tale di resistere alle terapie antibiotiche per un certo periodo di tempo.

L'Escherichia Coli può sopravvivere in ambiente acido, si moltiplica a grande velocità e si adatta a qualsiasi ambiente. Si tratta di uno dei patogeni più pericolosi con cui vivere, risulta rivestito e ricoperto da micro-ciglia costituite da lectine che si legano al mannosio presente sulla mucosa vescicale e del tratto urinario.

Diagnosi

L'urologo, dopo aver raccolto una accurata anamnesi patologica familiare remota e prossima della paziente o del paziente, dovrà sottoporLo/a ad accurata visita medica per valutare la presenza di patologie in atto, la possibilità della presenza di un cistocele o di un prolassso vescicale (nella donna) o di una ipertrofia prostatica e sclerosi del collo vescicale (nell'uomo). 

Esami di laboratorio e diagnostici da eseguire:

• l'emocromo potrà mostrare una modesta leucocitosi;
• esame delle urine con urinocoltura ed antibiogramma; si identificheranno i germi patogeni responsabili dell'infezione in atto che con adeguata e mirata terapia sntibiotica, potranno essere debellati;
• ecografia vescicale con valutazione residuo post minzionale per escludere la presenza di sclerosi del collo vescicale, vescica da sforzo, cistocele, prolasso vescicale ed altre patologie vescicali;
• Rx uretrocistografia minzionale (al fine di valutare il residuo post-minzionale, sclerosi del collo vescicale, stenosi uretrali);
• uretrocistoscopia di controllo, quando gli episodi di cistite, nell'arco dell'anno si susseguono periodicamente (possibile cistite interstiziale).

Terapia

Esistono due tipi di terapia, che non devono essere confusi, la soppressiva e la sarmacologica.

La soppressiva, si riferisce e si attua quando ci troviamo di fronte ad un focolaio persistente di infezione. Per esempio, un paziente affetto da Litiasi Vescicale o Renale con calcoli, con episodi di infezioni recidive persistenti, dopo profilassi antimicrobica mirata, dovrà effettuare la rimozione dell'agente patogeno.

La profilassi antimicrobica, si attua nelle pazienti, che hanno episodi ricorrenti di infezioni urinarie e cistiti. La base biologica della profilassi antimicrobica consiste nell'eradicazione dei batteri patogeni dai serbatoi anatomici (vestibolo vaginale – feci) e non si dovrebbe avere una resistenza batterica.    

Si basa principalmente, dopo aver eseguito l'esame urine con Urinoc ed ABG, alla somministrazione di cicli di antibiotici specifici a piccole dosi e viene somministrato, prima di andare a dormire, per un periodo continuo di 3 mesi, dopodichè  può essere sospesa.

Se durante tale periodo si svilupperanno delle infezioni, queste dovranno essere trattate, con lo stesso farmaco, ma con dosaggio terapeutico e per circa 10 – 14 giorni, dopodichè riprendere il ciclo di profilassi, assumendo inoltre dei fermenti lattici ed integratori multivitaminici.

Con l'uso della profilassi batterica, attraverso studi è stato dimostrato che vi è una notevole riduzione del tasso di reinfezioni, da 2 – 3 per anno–paziente, a 0,1 – 0,4 per anno paziente.   

Se i rapporti sessuali, presentano delle correlazioni temporali, con Infezioni delle vie urinarie, è opportuno eseguire una Terapia Antimicrobica post-coitale, con agenti quali Nitrofurantoina, Sulfametoxazolo-Trimetoprin e Ciprofloxacina, Levofloxacina, molecole farmacologiche che riducono il tasso delle reinfezioni.