Medici
Aziende
Io sottoscritto\a ............................. nato\a il ....................
Dichiaro di essere stato informato del significato, modalità, rischi ed EFFETTI COLLATERALI e di aver discusso le alternative possibili al trattamento.
Vengo informato che il trattamento è in parte medico e in parte estetico; per quanto riguarda il significato, anche in termini di risultati, sono stato informato che per la patologia venosa e/o capillare di cui sono affetto, anche in funzione della sua cronicità, il trattamento non influisce sulla comparsa di nuove lesioni nel tempo, ma si ripropone di eliminare quelle esistenti.
Ho informato il Medico di tutti i dati relativi alla mia salute, in particolare su pregresse allergie, Epilessia, problemi tiroidei, possibile gravidanza in atto. Sono stato informato delle precauzioni da prendere dopo il trattamento ( terapia da seguire, non esposizione solare o raggi U.V.) e dei tempi di raggiungimento dei risultati (per es. che i capillari non scompaioni in 24 ore e in una sola seduta).
Ho discusso i rischi e gli effetti collaterali, anche in termini percentuali e in relazione alla mia particolare situazione clinica.
Mi sono stati presentati i rischi:
- reazioni allergiche, anche gravi (/1/10.000), Ecchimosi, infezioni, iperpigmentazioni, comparsa di lesioni secondarie (matting), escare necrotiche... (3.0 %), che potrebbero invalidare i risultati esitando in postumi cicatriziali permanenti o semipermanenti (0.2 %).
Il trattamento può essre interrotto in qualsiaisi momento a richiesta del Medico o del Paziente.
Con la presente dichiaro di essere stato informato in maniera esauriente, con termini a me comprensibili, e di aver chiarito gli eventuali punti oscuri.
Ho anche ricevuto una copia perfettamente identica a questo consenso
data ......................................................
Il medico: ..................................................
Il Paziente: ...........................................
accetto di sottopormi al trattamento proposto .
Dichiaro di essere stato informato del significato, modalità, rischi ed EFFETTI COLLATERALI e di aver discusso le alternative possibili al trattamento.
Vengo informato che il trattamento è in parte medico e in parte estetico; per quanto riguarda il significato, anche in termini di risultati, sono stato informato che per la patologia venosa e/o capillare di cui sono affetto, anche in funzione della sua cronicità, il trattamento non influisce sulla comparsa di nuove lesioni nel tempo, ma si ripropone di eliminare quelle esistenti.
Ho informato il Medico di tutti i dati relativi alla mia salute, in particolare su pregresse allergie, Epilessia, problemi tiroidei, possibile gravidanza in atto. Sono stato informato delle precauzioni da prendere dopo il trattamento ( terapia da seguire, non esposizione solare o raggi U.V.) e dei tempi di raggiungimento dei risultati (per es. che i capillari non scompaioni in 24 ore e in una sola seduta).
Ho discusso i rischi e gli effetti collaterali, anche in termini percentuali e in relazione alla mia particolare situazione clinica.
Mi sono stati presentati i rischi:
- reazioni allergiche, anche gravi (/1/10.000), Ecchimosi, infezioni, iperpigmentazioni, comparsa di lesioni secondarie (matting), escare necrotiche... (3.0 %), che potrebbero invalidare i risultati esitando in postumi cicatriziali permanenti o semipermanenti (0.2 %).
Il trattamento può essre interrotto in qualsiaisi momento a richiesta del Medico o del Paziente.
Con la presente dichiaro di essere stato informato in maniera esauriente, con termini a me comprensibili, e di aver chiarito gli eventuali punti oscuri.
Ho anche ricevuto una copia perfettamente identica a questo consenso
data ......................................................
Il medico: ..................................................
Il Paziente: ...........................................
Ultimo aggiornamento: 06 Febbraio 2007
2 minuti di lettura
