L'approccio al paziente iperteso

Una volta accertata l'esistenza dell'ipertensione, deve essere applicato il massimo discernimento CLINICO per identificare i pazienti con ipertensione secondaria nei quali l'eliminazione della causa dell'ipertensione può consentire:

1. di correggere definitivamente l'ipertensione o di ridurre il fabbisogno di farmaci necessari a mantenere un buon controllo pressorio, qualora non si riesca ad ottenere la completa normalizzazione dei valori;
2. di rallentare il progressivo aumento dei valori tensivi ed il peggioramento della malattia Cardiovascolare ipertensiva, che si osserva quando non si sia rimossa la causa dell'ipertensione.

Tanto più precoce sarà stata la Diagnosi eziologica e l'intervento terapeutico mirato sulle cause dell'ipertensione, tanto più probabile sarà la definitiva normalizzazione dei valori tensivi con la rimozione della causa dell'ipertensione.

Non va infatti dimenticato che l'ipertensione di lunga durata, quale che ne sia l'origine, determina un rimodellamento cardiovascolare che si compendia nelle seguenti alterazioni:

• aumento del rapporto spessore della parete / raggio del lume che interessa le piccole arterie;
• riduzione dell'elasticità e lesioni ateroslerotiche delle grandi arterie;
• ipertrofia ventricolare sinistra;
• danno vascolare in tutti gli organi bersaglio.

Queste alterazioni possono essere solo parzialmente reversibili con la riduzione dei valori tensivi. Il rimodellamento arteriolare e la riduzione dell'elasticità delle grandi arterie sono inoltre in grado di mantenere l'ipertensione anche dopo la rimozione delle cause che l'hanno determinata perché aumentano le resistenze periferiche ed il postcarico.

Appare quindi chiara l'importanza di una diagnosi precisa ed il più possibile precoce di un'origine secondaria dell'ipertensione. A tale scopo per ogni tipo di ipertensione secondaria esistono esami specifici volti a documentarne l'esistenza, a definirne le caratteristiche anatomo-funzionali ed a valutare le possibilità di intervento terapeutico.

Nessun test presenta caratteristiche di sensibilità e specificità ottimali ed alcuni non sono scevri da rischi per il paziente. Per tali motivi l'applicazione di ciascun test deve essere guidata dalla valutazione del rapporto costo / beneficio.

I metodi di screening per l'ipertensione secondaria applicati all'intera popolazione degli ipertesi sono infatti inutili ed il massimo discernimento clinico deve essere applicato a riconoscere i pazienti nei quali un'origine secondaria dell'ipertensione è più probabile rispetto alla popolazione generale. Saranno solo questi pazienti che dovranno essere sottoposti agli accertamenti di secondo livello, atti a confermare il sospetto di ipertensione secondaria.