Pleurite, sintomi e cause dell’infiammazione della pleura

Che cos’è la pleura: anatomia e fisiopatologia

La Pleura è una sottile membrana che avvolge ciascuno dei due polmoni. I foglietti di cellule mesoteliali che costituiscono le pleure hanno una funzione fondamentale: secernere un liquido altamente lubrificante per permette i movimenti polmonari dentro la gabbia toracica, riducendone l’attrito.
Anatomicamente si distingue una pleura viscerale, che riveste i polmoni e non contiene fibre nervose, ed una pleura parietale, che riveste la superficie interna del torace, il diaframma ed il mediastino e contiene invece fibre sensitive. I due foglietti sono separati da una cavità che contiene da 5 a 10 ml di liquido, con le funzioni lubrificanti suddette. Il liquido non è statico, ma soggetto a turnover continuo: prodotto dalla pleura parietale, viene riassorbito da capillari linfatici posizionati soprattutto a livello diaframmatico e mediastinico inferiore.

Quando la pressione idrostatica nel cavo pleurico aumenta oppure quando diminuisce la pressione oncotica (quella causata dalla normale presenza di proteine nel liquido pleurico) si realizza un aumento del liquido stesso, scarso di proteine, che viene definito trasudato e che caratterizza le patologie pleuriche non di tipo infettivo. Invece quando i capillari linfatici sono ostruiti o secernono essi stessi del liquido, l’aumento di volume del liquido pleurico, ricco di proteine, viene definito essudato, come si realizza in tutte le condizioni di infiammazione ed infezione.

Mediante l’aspirazione del liquido pleurico (toracentesi), si possono osservare le differenze fondamentali tra questi due tipi di produzione liquida, che sono:

• trasudato = proteine 60 mg/dl
• essudato = proteine > 3 g/dl  e glucosio

Che cos’è la pleurite

Fatta questa premessa anatomo-fisiologica, occorre precisare che con la parola Pleurite si intende una condizione infiammatoria della sierosa pleurica causata da vari fattori, che deve essere distinta dai versamenti pleurici non infiammatori.

La presenza di un trasudato (senza infiammazione) è la conseguenza quasi sempre di tre patologie croniche:

• scompenso cardiaco congestizio;
• cirrosi epatica;
• insufficienza renale da sindrome nefrosica.

Quando invece si parla di pleurite ci si riferisce alla presenza di un essudato, dovuto nella maggioranza dei casi ad infezione. In questo caso si parla più propriamente di versamento para-pneumonico, dal momento che la pleurite è contemporanea o successiva ad una polmonite o ad un ascesso polmonare.
Se il versamento è semplice, può riassorbirsi mediante una adeguata terapia antibiotica; se complicato è necessario il drenaggio all’esterno mediante una toracentesi.

La distinzione tra versamento semplice e complicato viene fatta mediante l’esame di un piccolo campione di liquido pleurico prelevato mediante puntura della parete toracica: se il versamento è semplice in genere è di volume ridotto, contiene pochi globuli bianchi, presenta la stessa concentrazione di glucosio del plasma, ha un pH > 7.30 e una concentrazione di LDH 1.000 U/l. Più sono presenti questi criteri e maggiormente immediato deve essere il drenaggio mediante un tubo inserito nel cavo pleurico: se dopo 48-72 ore la febbre persiste significa che il drenaggio non è stato completo (a causa di versamenti chiusi in spazi sigillati) o che la terapia antibiotica è sbagliata o che la diagnosi stessa di pleurite infettiva è sbagliata.
Se sono presenti versamenti chiusi (saccati) è necessario spesso il ricorso alla chirurgia, con drenaggio a cielo aperto per evitare la formazione di fistole pleuro-bronchiali e diffusione dell’infezione all’intero organismo (sepsi).

Cause di pleurite

I fattori alla base di un’infiammazione pleurica sono numerosi, e possiamo suddividerli nelle seguenti forme:

Pleuriti da agenti infettivi
Costituiscono il gruppo più numeroso, dovute a batteri, virus, funghi o parassiti.

1. Pleuriti tubercolari: hanno rappresentato per molti anni la forma più frequente e ancora oggi, nonostante la diminuzione notevole della tubercolosi, sono tutt’altro che rare. La pleurite rappresenta la forma più frequente di tubercolosi extra-polmonare, che colpisce soprattutto pazienti in giovane età e che può manifestarsi con una semplice infiammazione fibrinosa (pleurite secca) o con abbondante produzione di essudato. Contrariamente a quanto si potrebbe pensare, l’arrivo dei micobatteri tubercolari non avviene dal polmone, ma spesso da localizzazione iniziale extra-polmonare, con disseminazione dei bacilli di Koch attraverso le vie linfatiche.
2. A parte i micobatteri, sono spesso in causa nel determinare una pleurite la brucella (pleurite tipica di allevatori di bestiame e veterinari), lo stafilococco (spesso con associazione di una polmonite e con la caratteristica formazione di Essudato purulento), la klebsiella, lo pseudomonas ed altri batteri meno frequenti.
3. Anche i virus possono causare pleurite, ma si ritiene che siano forme molto rare, probabilmente sottostimate come frequenza a causa della difficoltà diagnostica di queste forme.
4. Infine, molto raramente, esistono le pleuriti da funghi (aspergilli e candide) e da parassiti (entamoeba).

Pleuriti da fenomeni immunitari e/o allergici
In queste forme esiste un’ipersensibilità allergica di tipo immediato o ritardato, che comporta uno sconvolgimento immunitario più o meno marcato. Appartengono a questa categoria:

1. Pleuriti da ipersensibilità tubercolinica, non dovute all’aggressione da parte del micobatterio ma a stimoli tubercolinici che colpiscono la pleura dopo che il soggetto ha già acquisito l’immunità; sono tipiche di chi lavora in ambienti a contatto con ammalati di tubercolosi e prediligono la giovane età.
2. Pleuriti reumatiche, che si manifestano in corso di reumatismo articolare acuto, non dovute ad azione diretta dello streptococco ma ad alterazioni immunologiche, al pari di tutte le manifestazioni della malattia reumatica (endocarditi, artriti, sierositi).
3. Pleuriti eosinofile, caratterizzate da una grande quantità di leucociti eosinofili nel liquido pleurico (15%-20% dei leucociti totali), non necessariamente concomitanti ad un’eosinofilia nel sangue. Possono essere causate da una vasculopatia allergica, da una parassitosi o far parte di una sindrome di Loeffler in cui l’infiltrato polmonare non viene identificato.
4. Pleuriti da collagenopatie, che si manifestano in rapporto ad artrite reumatoide, a lupus eritematoso sistemico, a sclerodermia, a panarterite nodosa e a dermatomiosite, cioè in concomitanza di una malattia del collageno.

Pleuriti da fattori metabolici
In questo gruppo sono comprese le rare pleuriti colesteroliche, in genere saccate, spesso esiti di vecchi versamenti sierofibrinosi tubercolari. Possono provocare pleuriti anche le disprotidemie, l’uremia, l’istiocitosi X e la malattia di Gaucher. Ma si tratta di forme estremamente poco comuni.

Pleuriti traumatiche
Come dice la parola, sono pleuriti collegate a traumi chiusi o aperti del torace, con formazione di versamento immediato (generalmente emorragico) o tardivo, con carattere sieroematico o fibrinoso. Sono compresi in questo gruppo anche alcuni versamenti chilosi dovuti a compressione traumatica del dotto toracico.

Pleuriti da fattori cardio-circolatori
Possono verificarsi due tipi differenti di sofferenza pleurica in corso di malattie cardio-circolatorie o cardio-polmonari: la formazione di un trasudato, in relazione a turbe dell’emodinamica, oppure la formazione di un essudato vero e proprio, in rapporto a processi organici polmonari (infarti polmonari) o cardiaci (infarto cardiaco con pleurite post-infartuale, pericardite di Dressler).

Pleuriti su base tumorale
Sono molte le forme neoplastiche che comportano un interessamento della pleura: a parte i tumori primitivi pleurici (mesotelioma, asbestosi), abbiamo le neoplasie maligne polmonari e le metastasi pleuriche di tumori maligni ad insorgenza extrapolmonare (cancro della mammella, linfoma).

Sintomi della pleurite

Tutto il corredo sintomatologico dipende dal tipo di pleurite in causa.

Pleuriti secche
Spesso passano del tutto inosservate, avendo una sintomatologia di breve durata e non specifica, al punto che spesso vengono diagnosticate a distanza di anni, durante un controllo radiologico del torace effettuato per altri motivi. Se invece i sintomi sono manifesti, il principale reperto è dato dal dolore toracico, di tipo puntorio, fisso, spesso intenso, peggiorato dai colpi di tosse, dalle inspirazioni profonde e dal decubito sul lato affetto. In genere la febbre non è elevata, è presente una compromissione delle condizioni generali e una tosse secca insistente. All’esame obiettivo si rileva una ridotta espansione dell’emitorace colpito e un dolore spiccato alla pressione sulla base toracica. Alla percussione è presente ottusità, mentre all’ascoltazione si ode il caratteristico sfregamento pleurico, a volte finissimo (paragonato a fruscio di capelli) a volte rude (viene paragonato al rumore della neve fresca calpestata). La radiologia conferma la diagnosi, con il riscontro di velatura del seno costo-diaframmatico.

Pleuriti essudative
Esplodono acutamente, specie nelle forme infettive. L’insorgenza è caratterizzata da brividi e da brusco aumento della temperatura che raggiunge velocemente i 39°-40°, mantenendosi costantemente su questi livelli per 4-5 giorni e assumendo poi carattere remittente (la temperatura oscilla tra due valori, entrambi superiori alla normalità) o intermittente (la temperatura oscilla tra valori di ipertermia e valori di normalità).

Nelle forme reumatiche è frequente un’abbondante sudorazione che, in caso di infezione tubercolare, si presenta soprattutto durante le ore notturne. Il segno più caratteristico è anche in questo caso il dolore toracico: molto precoce, puntorio, urente o gravativo, a sede fissa, peggiorato dai movimenti, dalla tosse e dal respiro profondo. Non appena si stabilisce il versamento, però, il dolore diminuisce e a volte scompare, così come la tosse, altro sintomo frequente.
Parallelamente alla riduzione della tosse e del dolore si instaura invece una difficoltà crescente di respiro, dovuta al liquido che occupa lo spazio pleurico: nasce una tachipnea (respiro affrettato) e una dispnea (difficoltà di respiro), dapprima da sforzo e in seguito anche a riposo. In questo stadio è costante anche una tachicardia, da compressione sul mediastino e conseguente spostamento del cuore.

A differenza di quanto si osserva nella pleurite secca, nella pleurite essudativa l’ammalato preferisce giacere sul lato colpito, per permettere al polmone controlaterale di espandersi al massimo: all’ispezione l’emitorace colpito si presenta aumentato di volume, spesso con spianamento degli spazi intercostali; alla palpazione il fremito vocale tattile (il famoso “dica 33”) è diminuito o scomparso, ed alla percussione l’ipofonesi è netta, raggiungendo spesso una vera ottusità; all’ascoltazione il murmure vescicolare è ridotto o abolito, mentre al limite superiore del versamento si può udire un soffio bronchiale dolce, prevalentemente espiratorio, localizzato nella zona di transizione tra il polmone schiacciato dal versamento pleurico e il polmone sano sovrastante.

Diagnosi delle pleuriti

Come sempre, la clinica deve essere la base fondamentale della diagnosi: innanzi tutto l’anamnesi con l’eventuale esposizione del paziente ad agenti patologici o a traumi. In secondo luogo l’esame obiettivo sempre realizzato secondo le classiche indicazioni dei vecchi maestri clinici: ispezione, palpazione, percussione ed ascoltazione, eseguite in quest’ordine, senza tralasciare nulla. Infine l’accertamento radiologico che facilmente completerà e confermerà la diagnosi.

Terapia delle pleuriti

Come sempre, la terapia deve essere eziologica, in modo da agire al più presto contro le cause scatenanti, cui si uniscono i provvedimenti volti a sollevare l’ammalato dal disagio: riposo a letto assoluto ed obbligato, almeno nelle fasi iniziali della malattia, con antidolorifici, anti-infiammatori e antipiretici per alleviare in parte la sintomatologia.

Nelle pleuriti secche, di origine per lo più tubercolare, il trattamento farmacologico deve essere orientato contro il micobatterio e il ricorso agli antibiotici è obbligato, così come nelle forme batteriche non tubercolari. Concomitante all’eradicazione batterica deve essere impostata una terapia anti-infiammatoria e di sostegno per le condizioni generali del paziente, che possono essere compromesse anche gravemente.

Nelle pleuriti essudative il discorso è simile ma ancora più deciso, dal momento che agli antibiotici e agli anti-infiammatori si devono aggiungere interventi atti ad eliminare il versamento, tanto più se imponente: la toracentesi si impone nei versamenti che spostano il mediastino, che causano grave difficoltà respiratoria o che interferiscono con il sistema cardiocircolatorio. Questa manovra medica, a meno di urgenze derivanti da gravi situazioni cardio-respiratorie, andrebbe eseguita non in fase di acuzie, ma aspettando una parziale risoluzione delle manifestazioni, con il paziente in via di ripresa. L’accesso diretto nel cavo pleurico, inoltre, consente l’immissione di farmaci (antibiotici e cortisonici) direttamente nella sede del processo pleuritico, con il vantaggio di un’efficace azione antiflogistica e preventiva sulla formazione delle aderenze che spesso costituiscono gli esiti permanenti di una pleurite.