Esami tricologici

In presenza di una diffusa caduta di capelli il medico deve poter eseguire una corretta Diagnosi basata su una dettagliata indagine anamnestica, su un accurato esame clinico, seguito da eventuali osservazioni microscopiche e da esami di laboratorio.

L'Anamnesi richiede un'attenta valutazione della storia familiare, degli stati fisiologici e/o parafisiologici, delle abitudini alimentari, delle malattie passate o in corso, dell'uso di farmaci o cosmetici (tinture, colorazioni, lavaggi etc.). L'esame obiettivo macroscopico consisterà dapprima nell'osservare se si è in presenza di un diradamento diffuso o localizzato dei capelli e se tale diradamento è stato o meno preceduto da assottigliamento evidente dei capelli. Dopo un parto, ad esempio, si verifica un effluvio diffuso senza che i capelli si assottiglino.

Durante una dieta dimagrante squilibrata con carenze proteiche si può assistere invece ad un assottigliamento dei capelli eventualmente seguito da caduta di capelli in telogen. L'osservazione del cuoio capelluto potrà facilmente evidenziare la presenza di cicatrici, atrofie, ustioni, infezioni, tumori etc. Potranno inoltre essere evidenziati disturbi dermatologici come la pitiriasi, la dermatite seborroica, la psoriasi etc.

Col far scorrere le dita fra i capelli del paziente, al di sopra del cuoio capelluto, si può facilmente determinare 'ad occhio' il rapporto fra capelli corti e sottili e capelli normali. Un eccesso di capelli corti e sottili indica chiaramente una riduzione della durata media dell'anagen. Capelli fratturati possono far pensare a danni provocati da trattamenti cosmetici, ad una tigna, ad una tricotillomania etc. Capelli assottigliati possono far pensare ad una carenza proteica.

Irregolarità di distribuzione dei capelli, ad esempio più radi sulla zona alta del cuoio capelluto o la presenza di Alopecia fronto-parietale maschile (la così detta 'stempiatura'). 'Questi indizi' orientano immediatamente verso alterazioni parafisiologiche del rapporto androgeni/estrogeni a livello della matrice del pelo.

Il Pull test

È un esame semeiologico semplice e spontaneo che, correttamente interpretato, è tutt'altro che grossolano. Si esegue tirando dolcemente una ciocca di capelli: da come questi si staccano dal cuoio capelluto avremo immediatante le informazioni fondamentali per inquadrare il paziente.

1. Se con la modesta trazione si ottengono 20-50-100 capelli, con i loro bulbi conservati, siamo certamente in presenza di un effluvio. Osservando poi i bulbi è facile distinguere, ad occhio nudo o con semplicissimi mezzi ottici di supporto, un effluvio in telogen da un effluvio in anagen. L'anamnesi facilmente ci farà distinguere un effluvio in telogen acuto da un effluvio in telogen cronico. Se i capelli si staccano con bulbi piccoli anageni, visivamente distrofici siamo certamente di fronte ad un effluvio in anagen: quasi sempre una alopecia areata, talvolta all'esito immediato di una terapia citostatica, un intossicazione acuta etc; ma l'anamnesi sarà facilmente dirimente.
2. Se i capelli che si staccano alla trazione con i loro bulbi conservati sono in numero modesto, ma il paziente presenta una chiara ipotrichia o una alopecia, siamo quasi certamente in presenza di un defluvio cioè alla progressiva involuzione dell'annesso pilifero verso il vellus o della cute stessa verso uno stato cicatriziale. Ancora ad occhio nudo o con una lente, un defluvio in telogen da un defluvio in anagen. Se ora osserveremo in un defluvio in telogen la presenza di elementi miniaturizzati potremo porre diagnosi di defluvio in telogen di tipo maschile (sinonimo di defluvio androgenetico). Se i capelli che si staccano sono invece anagen che portano con sé la guaina epiteliale propria del pelo porremo diagnosi di defluvio in anagen: LED, lichen, pseudo area etc.
3. Se infine i capelli si staccano senza bulbi sono chiaramente capelli che si fratturano per cause esterne.

Il test della spiga

È un altro semplicissimo esame semeiologico utile per evidenziare irregolarità della struttura cuticolare dei capelli: consiste nel far scorrere un capello sfregandolo tra pollice ed indice, l'estremità prossimale del capello normale si allontana dalle dita mentre quella distale si avvicina per la posizione 'a spiga' o 'a tegolato' delle cellule della cuticola. Se le cellule sono danneggiate o asportate o il capello è malformato questo movimento non avviene.

Tricogramma

È l'esame più diffuso e viene effettuato prelevando, direttamente con una pinza, 50-100 capelli che vengono poi osservati al microscopio e ripartiti in anagen, catagen e telogen. L'aumento della percentuale telogen sopra il 20% è considerato patologico ma l'esame non è in grado di differenziare un telogen effluvium, ad esempio da stress, da un defluvium in telogen ad esempio da alopecia androgenetica.

Questo inconveniente potrebbe essere risolto confrontando il tricogramma di aree a rischio per alopecia androgenetica, vertice etc.., con quelle non a rischio: in caso di telogen effluvium infatti l'aumento percentuale dei telogen è diffuso a tutto il cuoio capelluto mentre nell'alopecia androgenetica tale valore sarà alto solo nelle aree che con il tempo potranno appunto diventare calve; purtroppo questo utile raffronto comporta il raddoppio dei capelli prelevati. I limiti di questo esame, oltre al fastidioso strappo dei capelli, derivano inoltre dalla casualità con cui i capelli vengono 'prescelti' per il prelievo; l'esame è pertanto tanto meno attendibile quanti meno capelli vengono analizzati.

Fototricogramma

In questo esame viene fotografata un'area di 1 cm2 di cuoio capelluto precedentemente rasata e si contano i capelli presenti. Una seconda foto, con relativo conteggio, dopo 30-60 giorni, consentirà di valutare quanti di essi, in fase anagen, sono cresciuti. Per sottrazione si risale al numero dei telogen. Il limite più evidente del procedimento deriva dal fatto che lo studio viene effettuato solo in 1 cm2, non essendo evidentemente proponibile per il paziente portare una 'scacchiera semialopecica' per qualche mese. Normalmente il fototricogramma viene riservato a casistiche selezionate per studi universitari.

Mineralogramma

È un test analitico che valuta la composizione dei minerali presenti nei capelli. Nel capello i minerali rimangono infatti incorporati per tutta la sua vita ed è quindi possibile non solo accertarne la presenza ma anche datarla considerando che, come già riferito, la crescita media è di circa 1 cm al mese (il rilievo ad esempio di arsenico, normalmente assente, consente agli organi di Polizia non solo di accertare un avvelenamento ma anche di stabilire con sufficiente precisione quanto tempo prima del decesso la sostanza è stata ingerita). La valutazione dei minerali deve tener conto di alcune variabili:

• i capelli rossi contengono normalmente più ferro rispetto agli altri;
• i capelli bianchi contengono meno rame e manganese;
• i capelli biondi contengono meno zinco;
• i capelli molto scuri contengono più rame;
• i capelli neri contengono più magnesio;
• i capelli delle donne contengono in genere più magnesio, rame, cobalto e nichel.

Il piombo è normalmente assente ed il suo ritrovamento consente un'attendibile valutazione del grado di inquinamento ambientale. L'esame prevede di esaminare circa un grammo di capelli prelevati nella zona della nuca. I capelli vanno tagliati il più vicino possibile alla superficie del cuoio capelluto (la lunghezza non deve superare i 3 cm) dato che solo la porzione prossimale riflette l'attività metabolica più recente.

La corretta esecuzione dell'esame prevede una procedura rigorosa: ambiente sterile, lavaggio con ultrasuoni e freon TF, temperatura di 5000°C alla quale viene esaminato il materiale con spettrofotometro di massa ad assorbimento atomico.

Il Wash test

Consiste nel far lavare la testa al paziente dopo una settimana di astensione e nel raccogliere e poi contare i capelli caduti. Nel Telogen effluvio il numero di capelli caduti è in genere molto alto: da 200 a 1000 e più.

Esame microscopico dei capelli caduti con il lavaggio (Wash test modificato)

L'esame, messo a punto di recente e sicuramente perfezionabile in futuro, prevede che il paziente esegua, seguendo una procedura standardizzata, un lavaggio dei capelli, li raccolga e li consegni poi in busta da lettere alla sede in cui verranno analizzati. L'esame al microscopio consente:

1. di ripartire a basso ingrandimento i capelli in 6 categorie (anagen, anagen distrofici, catagen, telogen 'maturi', telogen 'prematuri', non classificabili o spezzati) fornendo un orientamento sulle cause di caduta; ad esempio, in caso di telogen effluvium da stress o post gravidico saranno presenti quasi esclusivamente telogen 'maturi' (in numero anche molto elevato) e qualche catagen; nell'alopecia androgenetica saranno invece quantitativamente rilevanti i telogen 'prematuri' che, con facilità, arrivano e superano il 20-25%; nell'alopecia areata si troveranno percentuali variabili di anagen distrofici o più raramente displasici (cioè con bulbo assottigliato e privo di guaine); infine, nel defluvium da danni fisico-chimici sarà significativa la percentuale di capelli spezzati o non classificabili;
2. di valutare, a maggiore ingrandimento, le caratteristiche strutturali (diametro dei fusti e dei bulbi, stato di conservazione della cuticola esterna, anomalie strutturali congenite o acquisite) che potranno ad esempio orientare per una caduta da deficit proteici e/o di minerali (bulbi piccoli, restringimenti medio o soprabulbari, ridotto diametro dei fusti etc..), oppure da danni fisico-chimici provocati da phone, spazzole, shampoo inadeguati, permanenti, decolorazioni (tricoptilosi intermedia o distale, tricorressi nodosa, tricorressi invaginata etc..) etc.;
3. di ricercare eventuali materiali estranei al fusto del capello (spore fungine, squame, lendini, guaine peripilari etc..).

Per quanto riguarda il numero di capelli caduti con il lavaggio ci sembra opportuno fare il punto sul fatto che non esiste un numero 'giusto', valido per chiunque, ma che questo numero, direttamente proporzionale alla caduta quotidiana, dipende dal sesso (nell'uomo la fase anagen è più breve e di conseguenza il 'ricambio' più accelerato), dalla stagione (in autunno più capelli si trovano fisiologicamente in fase telogen e vengono quindi sostituiti), dalle condizioni generali di salute, dalla durata, geneticamente determinata, della fase anagen e, non ultimo, dal numero totale di capelli presenti sul cuoio capelluto.

Valutazione statistica dei capelli presenti sul cuoio capelluto e tricogramma deduttivo

Per la valutazione statistica vengono selezionate alcune aree campione sul cuoio capelluto (in genere 10), quadrate e di dimensioni variabili da 4 mm2 a 1 cm2. Nelle aree prescelte viene poi effettuato il conteggio numerico dei capelli, sia normalmente sviluppati che miniaturizzati, e, conoscendo l'area totale del cuoio capelluto, sarà possibile infine risalire sia al numero totale dei capelli presenti sia alla loro densità nelle varie zone.

Il tricogramma deduttivo viene invece effettuato esercitando, sui capelli delle aree campione, una modesta trazione, in modo da asportare solo i 'telogen in fase terminale', cioè quelli che avrebbero presumibilmente avuto un periodo residuo di premanenza sul cuoio capelluto non superiore a 7-10 giorni. Con appropriati calcoli si può da questi risalire al numero totale dei telogen e successivamente a quello dei catagen; per sottrazione dal numero totale si avrà infine quello degli anagen.

Per le successive valutazioni valgono le limitazioni descritte a proposito del tricogramma classico ma è evidente che in questo caso si è evitato il fastidioso prelievo degli anagen. Se l'esame è ripetuto a distanza di tempo potrà pertanto fornire un quadro evolutivo (sia quantitativo che qualitativo) di quanto avviene a livello del cuoio capelluto e quindi un utile punto di riferimento per la terapia.

Tricoanalisi microscopica in luce polarizzata

Una tecnica tradizionale della mineralogia, è diventata ormai di indiscussa utilità diagnostica anche in tricologia. La cheratina, che è una proteina sequenziale, ripetitiva e cristallina, ha la proprietà di ritardare l'onda della luce polarizzata che la attraversa ed un capello appare al microscopio come luminoso e colorato su sfondo nero.

Come in mineralogia ogni colore visibile comporta l'appartenenza ad uno specifico ordine strutturale e molecolare ed in tricologia permettono di apprezzare la struttura cristallografica di un capello, cioè la sua 'qualità'. I colori visibili al microscopio in luce polarizzata forniscono quindi dati sicuri per valutazioni altrimenti solo ipotizzabili.

Poiché i 'colori di compensazione' possono essere visti e stimati solo in base alla sequenza dei colori (frequenze d'onda) visibili solamente durante la rotazione dell'oggetto esaminato è necessario osservare il vetrino su un piano ruotante e mai con una luce trasmessa da una fibra ottica. Per queste valutazioni è inoltre indispensabile un oculare micrometrico, così da poter abbinare i colori visibili al reale diametro del capello in esame.

Conoscendo lo spessore reale del capello, vedendo i colori di polarizzazione è poi facile, con un poco di pratica, abbinare alla clinica del soggetto la qualità della fibra cheratinica dei sui capelli.
Si distinguono:
1. Osservazione di un capello a livello del fusto

L'osservazione di uno capello bianco naturale è di semplice interpretazione sulla base della 'Scala dei Colori di Newton': i colori di polarizzazione saranno il giallo, il rosso, il blu, e raramente il verde determinati solo dallo spessore.

• Un capello bianco che ha subito una danno leggero, ad esempio da lavaggi alcalini, si presenterà come più 'vuoto', giallo e rosso;
• un capello bianco che ha subito un danno più forte, come una permanente 'malfatta', si presenterà col colore dominante giallo;
• un capello bianco perché decolorato si mostrerà bianco-diafano senza colori di polarizzazione poiché la cheratina ha perso la struttura cristallina.

L'osservazione di un capello di colore naturale mostra tutti i colori di polarizzazione fino al verde, come se il diametro fosse maggiore del reale perché le melanine rallentano la velocità della luce che lo attraversa. Non è cioè possibile alcuna valutazione senza un oculare micrometrico ed i 'colori di compensazione' saranno determinati dalle frequenze visibili solo durante la rotazione dell'oggetto.

2. Osservazione di un capello all'altezza dell'ostio

Permette di valutare intorno al fusto la presenza di 'tappi dell'ostio'.

• Tappo corneo si presenta come un cono di squame irregolarmente raggrumate e cementate da sebo compatto: è tipico di patologie ipercheratosiche: cheratosi pilare, psoriasi, lichen, LED etc.
• Tappo sebaceo si presenta molle e privo di squame cornee: è tipico della seborrea, della dermatite seborroica, del defluvio androgenetico.

3. Osservazione di un capello alla radice ed alle guaine

A questo livello è comune osservare come una 'colata' di una sostanza di colore nero, in forma elicoidale tra la cuticola e la guaina epiteliale interna. Questa sostanza, che riteniamo essere lattato di ammonio prodotto dalla reazione fra acido lattico con la cheratina della guaina, scendendo verso la radice sembra 'consumare per effetto caustico' la guaina stessa che così, 'rigonfia ed insaccata', si stacca dalla cuticola del capello.

È anche comune osservare un altra sostanza bruna all'esterno della guaina epiteliale interna che pare distruggerla per disidratazione e che riteniamo essere squalene, idrocarburo aciclico alifatico fortemente igroscopico quando a contatto con mucopolisaccaridi. Le guaine esterne rimangono comunque integre. Immagini di questo tipo sono comuni sia al bordo di evoluzione di una alopecia areata attiva sia nei pazienti paziente affetti da telogen effluvio acuto e possono rendere ragione della loro rapidità evolutiva.

4. Osservazione di un capello a livello del bulbo

Fra le tante osservazioni che si possono fare a questo livello è particolarmente facile ed interessante valutare la forma della zona centrale germinativa, visibile come un cono scuro che si incastra nella zona chiara cheratogena, il 'cono di vitalità'.