Anestesia e reazioni allergiche

Cosa sono le reazioni allergiche?

Le reazioni allergiche in corso di anestesia sono rare ma hanno una significativa incidenza di mortalità. Le reazioni allergiche decorrono generalmente come evento unico, ma in una percentuale di casi le manifestazioni cliniche si ripresentano a distanza di alcune ore dall'evento primario o avere un decorso prolungato oltre le 24 ore.

Comunemente le reazioni allergiche possono essere di due tipi: le reazioni anafilattiche, che sono mediate dalle immunoglobuline IgE, e le reazioni anafilattoidi che sono invece scatenate dall' attivazione del sistema del complemento.

Il primo caso prevede l'esposizione di un soggetto ad una sostanza esogena (antigene) che può essere di varia natura con conseguente produzione di immunoglobuline IgE. Le IgE reagiscono con specifici recettori presenti nelle membrane dei mastociti e dei basofili. La successiva esposizione del paziente all'antigene determina l'interazione con almeno due molecole di IgE ed una serie di modificazione enzimatiche e strutturali che conducono al rilascio di mediatori.

Il secondo meccanismo prevede l'attivazione dl sistema del complemento da parte di sostanze esogene (farmaci, mezzi di contrasto), o di sostanze endogene (triptasi) con formulazione di anafilottossine che possono direttamente indurre la degranulazione delle cellule effettrici con un quadro clinico di shock anafilattico gravissimo: le anafilotossine infatti liberano enormi quantità di Istamina.

C'è infine un terzo meccanismo che è indipendente sia dalla IgE che dal complemento, per cui sostanze come i mezzi di contrasto, le soluzioni iperosmolari (mannitolo, glucosate ipertoniche) e gli anestetici generali sono essi stessi direttamente in grado di produrre il rilascio dei mediatori in questione.

L'elemento centrale dal punto di vista patogenetico è l'attivazione delle mastcellule. Esse sono una famiglia di cellule molto eterogenea che contengono numerose molecole come istamina.

Quale è l'incidenza in anestesia?

Le reazioni allergiche in corso di Anestesia generale presentano frequenze variabili in diversi Paesi e nelle diverse casistiche tra 1/10.000 e 1/13.000; nel 3-9% di casi risultano mortali. Ne sono prevalentemente colpiti, adulti tra i 30 e 50 anni, per lo più di sesso femminile (rapporto femmine/maschi = 3-4:1).

La frequenza con cui i diversi farmaci utilizzati in anestesia generale determinano reazioni allergiche varia nelle diverse casistiche. I miorilassanti risultano responsabili di più della metà di reazioni anafilattoidi (fino al 70%) seguiti da ipnotici, succedanei colloidali del plasma, benzodiazepine, oppiacei. Un ruolo di notevole importanza sta acquistando nel determinismo di queste reazioni il lattice implicato in oltre il 10% dei casi. Le reazioni allergiche da curari sono per lo più gravi, colpiscono prevalentemente il sesso femminile e sono conseguenti sia alla liberazione aspecifica di mediatori sia al meccanismo di ipersensibilità indotto dagli ioni ammonio quaternario determinanti antigenici condivisi da tutti gli appartenenti a questa classe di farmaci.

La frequenza e la gravità dell'anafilassi ai curari trovano spiegazione nelle caratteristiche strutturali della molecola e nella facilità di contatto con gli ioni ammonio quaternario nell'ambiente (sensibilizzazione acquisita latente). Sostanze contenenti ioni ammonio quaternario sono infatti presenti in colliri, antisettici, detergenti per biancheria, conservanti alimentari, cosmetici. Da qui la possibilità di una reazione anche alla prima anestesia. Talune categorie professionali (parrucchieri, personale medico e paramedico, chimici, fotografi) sono a particolare rischio di sensibilizzazione. È stato documentato che l'80% dei soggetti sensibilizzati ai miorilassanti presenta IgE specifiche per questi farmaci anche 14 anni dopo uno shock.

Tra i fattori favorenti le reazioni anafilattoidi in anestesia generale vanno ricordati:

• età compresa fra 30 e 50 anni;
• prevalenza del sesso femminile;
• altre intolleranze o allergie a farmaci e ad alimenti: negli shock da curarici l'allergia alla penicillina accertata e confermata con intradermoreazione o con il test di degranulazione dei basofili umani è frequente;
• i soggetti intolleranti ai FANS, possono presentare un aumentato rischio di reazioni anafilattoidi dopo l'assunzione di farmaci in grado di indurre rilascio di istamina;
• nel caso di allergia al lattice può essere associata un'allergia alimentare (banana, kiwi, avocado, castagna)
• l'ansia che precede l'anestesia è stata segnalata come fattore di rischio;
• atopia: si tratta di un fattore sul quale non ci sono ancora unanimi consensi. L'atopia è giudicata da molti un terreno propizio alla liberazione aspecifica di istamina, ma alcuni autori hanno concluso che il terreno atopico non è un buon fattore predittivo di vera anafilassi e che il peso medico-legale attribuito a questo fattore è ingiustificato. Le reazioni avverse agli anestetici locali presentano un'incidenza del 6%, ma solo l'1% di queste è sostenuto dal meccanismo dell'ipersensibilità.

Come si manifestano clinicamente?

Le gravi reazioni allergiche in corso di anestesia possono manifestarsi clinicamente con alcuni segni clinici abbastanza caratteristici che sono:

• eritema colore rosso gambero, che interessa dapprima la parte alta del torace e la faccia per poi generalizzarsi. Talvolta l'eritema si nota solo a livello del punto di iniezione o lungo il decorso della vena utilizzata per il decorso;
• edema carico della laringe, condizionando nel paziente sveglio disfonia e difficoltà respiratoria, e della faringe, causando disfagia. Oltre alla classica localizzazione facciale può interessare la lingua, le vie aeree, le mani o può generalizzarsi; talvolta può essere apprezzato solo al risveglio, a livello delle palpebre o delle labbra;
• ipotensione con tachicardia fino allo shock. Compaiono disturbi del ritmo e l'arresto cardiaco non è un'evenienza eccezionale. La tachicardia potrebbe considerarsi patognomonica dello shock anafilattico;
• cefalea violenta, perdita di coscienza, crisi convulsive;
• broncospasmo severo fino all'edema polmonare. Se l'anestesia è gia stata indotta, si avverte l'impossibilità a ventilare il paziente in maschera o anche dopo l'intubazione;
• scialorrea, nausea, vomito, diarrea profusa e dolori addominali. Tutti questi segni in realtà sono poco visibili in ambito anestesiologico: talvolta può comparire diarrea solo al risveglio.

Come si può fare diagnosi di laboratorio?

Gli esami di laboratorio possono essere utili per confermare il sospetto diagnostico. Dal momento che l'istamina ha un'emivita nel sangue di pochi minuti, sono altre le sostanze da cercare:

1. la triptasi, proteasi contenuta nei mastociti; la sua concentrazione nel sangue cresce da 30 minuti a 4 ore dopo la reazione anafilattica, ma può essere presente anche fino a 12 ore dopo l'evento allergico;
2. dosaggio del C3 e C4;
3. dosaggio della metil-istamina urinaria (prodotto di degradazione dell'istamina).

Come si trattano?

• Interrompere la somministrazione del farmaco sospetto
• Somministrare ossigeno al 100%
• Infondere soluzioni cristalloidi fino a 2 - 3 litri
• Somministrare adrenalina
• Somministrare farmaci antistaminici
• Idrocortisone
• Beta 2 stimolanti
• Teofillina se compare broncospasmo refrattario
• Inotropi in caso di shock

Cosa fare nei pazienti che hanno presentato una reazione allergica?

Rimangono ancora problemi aperti come l'individuazione dei soggetti a rischio, la identificazione dei farmaci coinvolti e dei farmaci che possono essere utilizzati con relativa tranquillità, il tipo di anestesia da proporre. Deve sempre essere evitata la procedura del cosiddetto pomfo di prova, la quale oltre a dare falsi positivi e falsi negativi, espone il paziente a rischi elevati.

La Società Italiana di Allergologia e Immunologia Clinica ha messo a punto un protocollo, che rappresenta un buon riferimento operativo e scientifico cui attenersi.
È fondamentale la raccolta delle informazioni anamnestiche, che dovranno riguardare:

• reazioni allergiche precedenti;
• protocollo anestesiologico adottato;
• uso contemporaneo di altre sostanze;
• momento di insorgenza dei sintomi;
• descrizione dettagliata dei sintomi;
• trattamento praticato.

I test diagnostici, da effettuare in caso di effettiva necessità, possono essere eseguiti in vitro e in vivo.

TEST IN VITRO
Allo stato attuale, presentano aLcuni problemi per una diagnostica affidabile. Per gli anestetici locali non è infatti disponibile un kit di laboratorio per la ricerca delle IgE specifiche sieriche verso queste sostanze. Per contro è attualmente possibile la ricerca di IgE specifiche anti ioni ammonio quaternario dei miorilassanti. Il dosaggio della triptasi sierica e della metilistamina urinaria è un valido ausilio per distinguere tra reazione da degranulazione mastocitaria rispetto ad altri meccanismi patogenetici, ma ovviamente non offre alcuna possibilità di identificazione della molecola responsabile dell'evento sfavorevole.

TEST IN VIVO
Comprendono uno skin test a diluizioni scalari al quale può essere fatto seguire un test di tolleranza caratterizzato da somministrazioni in quantità crescenti di farmaco.
Si discute da tempo sul valore predittivo di uno screening preoperatorio mediante test cutanei per individuare i soggetti a rischio di reazione anafilattica, in particolare per quanto riguarda miorilassanti e latex. I dati più recenti sembrano suggerire che non sia consigliabile uno screening sistematico per miorilassanti e latex, ma che questo abbia significato per il latex in un gruppo selezionato di soggetti a rischio (portatori di spina bifida, personale sanitario particolarmente esposto).
La mancanza di sicure metodiche predittive, suggerisce comunque nei casi a "rischio" l'attuazione di misure di profilassi quali la scelta di un protocollo anestesiologico adeguato e la premedicazione.
 

Si possono adottare misure di profilassi?

Non vi è unanimità di consensi sul tipo di profilassi da adottare in caso di pazienti "a rischio" di sviluppare una reazione allergica in corso di anestesia. Sono stati proposti molti schemi tra cui questo sottoriportato:
 

ANESTESIA GENERALE
Metilprednisolone	40 mg IM. 48 ore e 24 ore prima 40 mg EV 2 ore prima
Ketotifene	2 mg x2 per OS da 4 gg. prima
Idrossizina	1,5 mg IM 2 ore prima dell'intervento
Ac. Tranexanico	1 gr. EV prima dell'intervento

 

ANESTESIA LOCALE
Metilprednisolone	40 mg per OS 48 e 24 ore prima
Ketotifene	2mg x 2 per OS da 4 gg. prima
Cetirizin	10 mg per OS 2 ore prima (contiene pseudoefedrina)

 

SOMMINISTRAZIONE DI MEZZI DI CONTRASTO Usare mezzi di contrasto a bassa osmolarità
Idrocortisone	200 mg EV; NB: lasciare una finestra terapeutica di almeno 2 ore