Falloplastica: chirurgia del pene per il cambio di sesso

L’intervento di falloplastica può essere effettuato con le seguenti metodiche chirurgiche:

• falloplastica con lembo anterolaterale di coscia
• falloplastica con lembo antibrachiale o lembo cinese di Chang
• falloplastica con lembo muscolocutaneo di latissimus dorsi
• falloplastica con lembo sovrapubico.

In particolare descriviamo l’intervento della falloplastica con lembo sovrapubico, cui segue una precisa descrizione.

Falloplastica con lembo sovrapubico

L'intervento di falloplastica con lembo sovrapubico prevede la costruzione del neofallo mediante un lembo a base inferiore di tessuto cutaneo e sottocutaneo, prelevato dalla regione sovrapubica e ripiegato su se stesso a forma di tubo. Le dimensioni del neofallo dipendono legate dalla quantità di tessuto utilizzabile.

Tale tecnica non è effettuabile in presenza di cicatrici addominali preesistenti che possono comprometterne la vitalità. In alcuni casi, per sopperire alla carenza di tessuto, può essere necessario l’utilizzo degli espansori cutanei nell’addome con il fine di aumentare la quantità di tessuto disponibile. Ciò comporta un intervento chirurgico prima della falloplastica e il conseguente riempimento degli espansori, che avviene ambulatorialmente, ogni 15-20 giorni per circa 4-6 mesi.

La perdita di sostanza sovrapubica viene in genere riparata facendo scorrere verso il basso la cute dell’addome come per una addominoplastica. La cicatrice residua è trasversale sovrapubica.

I vantaggi di questa metodica consistono nella semplicità di esecuzione, nella minore durata dell’intervento (dura in genere due – tre ore), nella più frequente possibilità di eseguire contemporaneamente isterectomia (ossia l’asportazione dell’utero, un intervento eseguito da equipe ginecologica) e falloplastica.
Le limitazioni sono dovute ad eventuale scarsità di tessuto sovrapubico alla presenza di cicatrici che possono compromettere la vitalità del lembo, talora dalle dimensioni del fallo più ridotte rispetto a quelle ottenibili con altre metodiche.

Come si effettua la falloplastica

Durante la falloplastica:

• si incide un lembo di cute e tessuto sottocutaneo delle dimensioni di circa 12x12cm che si estende dalla regione sovraclitoridea fino alla regione ombelicale;
• si tubulizza a formare un neofallo;
• si richiude il sito donatore scollando la cute dei quadranti superiori dell'addome, riposizionando l'ombelico e suturando l'addome con una cicatrice sovrapubica che si estende alle due spine iliache bilateralmente.

Rischi e complicanze della falloplastica

Possono insorgere complicanze di varia gravità e natura (emorragica, settica, allergica, embolica, ischemica, ecc.). L'insorgenza delle eventuali complicanze può avvenire anche se le procedure vengono attuate con perizia, diligenza e prudenza da parte del chirurgo operatore.

In particolare, nelle suddette ipotesi, qualora il paziente non possa prestare alcun valido consenso, il medico dovrà assumere in prima persona ogni decisione volta alla salvaguardia del paziente medesimo senza che sia passibile di responsabilità:

• purché sussistano i requisiti di cui all'art. 54 c.p. nonché quelli previsti dall’art. 2045 c.c., e cioè lo stato di necessità, che risulta integrato quando egli debba agire mosso dalla necessità di salvare il paziente dal pericolo attuale di un danno grave alla persona (cd. soccorso di necessità), sempre che il pericolo non sia stato da lui volontariamente causato, né sia altrimenti evitabile, e l'intervento sia proporzionale al pericolo;
• ovvero purché emerga il proprio obbligo di attivarsi.

L’intervento di falloplastica è quindi un intervento particolarmente complesso e, come tutti gli interventi di microchirurgia, può comportare la necrosi totale dell’organo costruito se i vasi collegati si ostruiscono e il sangue non raggiunge i tessuti trapiantati.

L’intervento si svolgerà in anestesia generale e residueranno una o più cicatrici.

Falloplastica: quali funzioni garantisce l’operazione

Con la falloplastica è possibile ottenere:

• una funzione estetica, grazie alla realizzazione di un organo di forma cilindrica simile al pene (autotrapianto in sede pubica di tessuti prelevati da altra parte del proprio corpo o impiego di lembi locali utilizzati per modellare il neofallo).

Sottoponendosi ad altri interventi chirurgici, invece, si avrà anche:

• una funzione urinaria con la costruzione di una neouretra che permetta la fuoriuscita dell’urina all’apice dell’organo costruito (“uretroplastica”) in modo tale che l’individuo possa urinare in stazione eretta;
• una funzione sessuale con l’inserimento nel fallo di una protesi peniena del tipo di quelle usate per l’impotenza maschile con possibilità di rendere rigido l’organo costruito e idoneo a rapporti sessuali con penetrazione (“inserimento di protesi peniena”).

Interventi chirurgici da fare dopo la falloplastica

Tali ulteriori obiettivi potranno essere conseguiti appieno solo affrontando ulteriori operazioni di cui si riporta la descrizione di seguito, insieme alle possibili complicanze.

Uretroplastica
L’uretra, il canale che conduce l’urina dalla vescica all’esterno, è composta da una parte fissa e da una mobile. La costruzione della neouretra può essere effettuata in neofalli ottenuti con tutte le tecniche precedentemente richiamate ed è un intervento piuttosto complesso poiché richiede la costruzione “ex-novo” di un canale di oltre venti centimetri, con tessuti non abituati a sopportare il passaggio dell’urina (in genere cute o mucosa).

La parte fissa viene realizzata utilizzando il tessuto periclitorideo privo di peli. In questa fase il clitoride viene mimetizzato accanto al canale uretrale in modo da renderlo poco visibile pur mantenendone la caratteristica sensibilità esogena. La parte mobile, che si trova all’interno del neofallo, può essere ottenuta utilizzando un innesto di cute o di mucosa (in genere mucosa buccale prelevata dalla guancia o labbro inferiore ), o mediante l’utilizzo di un lembo cutaneo prelevato a livello dell’inguine.

Le complicanze che si possono verificare con maggiore frequenza nella neouretra sono le stenosi (restringimenti) e le fistole (comunicazioni del canale urinario con l’esterno), da cui l’urina può uscire in uno o più punti lungo il percorso del canale costruito. Questa complicanza richiede interventi secondari, talvolta impegnativi e ripetuti, per correggere sia le stenosi che le fistole. È opportuno che l’utente richieda prima della falloplastica la costruzione dell’uretra.

Come per il posizionamento di protesi peniena e testicolare la ricostruzione dell'uretra avviene dopo circa 6 mesi dal precedente intervento di falloplastica. Sconsigliamo vivamente la ricostruzione della stessa viste le complicanze possibili.

Inserzione di protesi peniena
L’inserimento di una protesi per ottenere una rigidità del neofallo viene eseguita almeno sei mesi dopo la falloplastica. Esistono vari tipi di protesi peniene: idrauliche o semi-rigide ed in genere permettono rapporti sessuali soddisfacenti.

L’uso di protesi può però comportare alcuni problemi in quanto il tessuto del neofallo non è il più idoneo a sopportare una protesi poiché non contiene corpi cavernosi con tessuto erettile coperta da albuginea (membrana che avvolge i corpi cavernosi).

Nei casi di impotenza maschile, le protesi vengono introdotte nei corpi cavernosi che sono strutture molto resistenti e robuste. Nei casi del D.I.G. (Disturbo dell’Identità di Genere) il rischio che i tessuti dell’organo costruito vengano traumatizzati è maggiore soprattutto durante i rapporti sessuali che comportano un traumatismo continuo e ripetuto. Qualche volta i tessuti non sopportano questo trauma e la protesi erode il rivestimento cutaneo e “si espone” infettandosi: avviene la cosiddetta estrusione protesica. In genere quando ciò accade bisogna rimuovere la protesi, che però può essere reinserita in un secondo momento.

Scrotoplastica
L’intervento verrà eseguito successivamente alla falloplastica e al posizionamento di protesi peniena, dopo circa 6 mesi dal posizionamento di protesi peniena.

È un intervento abbastanza semplice che si realizza con l’introduzione di due protesi testicolari di forma, dimensioni e consistenza simili a quelle di un testicolo, in genere all’interno di cavità ricavate nelle grandi labbra. Se i tessuti presenti non sono adeguati, può essere opportuno introdurre in fase iniziale degli espansori cutanei per ottenere una tasca più idonea a contenere le protesi testicolari che verranno introdotte in un tempo successivo.

Come tutti gli interventi con utilizzo di protesi, anche in questo caso si possono verificare infezioni e creare ematomi.  Anche in questo caso come per le protesi peniene, in presenza di infezione, ove necessario, si asportano le protesi che in un secondo tempo possono essere reintrodotte nella stessa sede.