Ipertermia maligna: che cos'è e cosa comporta?

Che cosa è l'Ipertermia Maligna?

L'ipertermia maligna (IM) è una rara ma gravissima complicanza dell'anestesia generale (AG) che occorre in soggetti predisposti geneticamente (soggetti suscettibili all'IM) in seguito alla esposizione a fattori scatenanti.
È quindi di importanza fondamentale riconoscere i soggetti potenzialmente suscettibili, proprio perché a questo livello si può effettuare il primo intervento di prevenzione dell'esposizione ai fattori scatenanti.

Chi è a rischio di Ipertermia Maligna?

L'IM è una malattia genetica a trasmissione autosomica dominante. Studi di genetica molecolare hanno dimostrato che il difetto primario della IM risiede nel canale del Calcio del muscolo scheletrico comunemente noto come recettore della rianodina (RYR1). Il gene che codifica per questa proteina, che in forma tetramerica costituisce il canale del calcio, si trova sul cromosoma 19q.

Ipertermia Maligna: qual è l'incidenza?

Nella sua espressione clinica l'IM è un'affezione rara. Si può stimare che l'incidenza globale si collochi intorno a 1:15.000 anestesie nella popolazione pediatrica e 1:50.000 in quella adulta, con una lieve predisposizione per il sesso maschile e per l'età pediatrica, senza peraltro che siano riconoscibili dei fattori di predittività (un soggetto già esposto a fattori scatenanti, in cui non sia comparsa la sindrome, non può essere considerato senza rischio ad una successiva esposizione).
La mortalità si attesta attualmente sul 7% dei casi nel mondo.

Cosa scatena l'Ipertermia Maligna?

Farmaci che sicuramente possono scatenare una crisi di IM nei soggetti suscettibili sono gli anestetici volatili alogenati e/o la succinilcolina. Si possono distinguere tre tipi di crisi di IM, in relazione al quadro clinico: forme fulminanti, forme moderate, forme abortive.

È importante ricordare che nei pazienti MHS l'intervento chirurgico in Anestesia generale con agenti scatenanti non sempre induce una crisi; un soggetto MHS può essere sottoposto numerose volte senza conseguenze all'anestesia generale e reagire con una crisi di IM la volta successiva.

Una volta scatenata, la crisi di IM può evolvere fino al decesso. Nei casi mortali il progredire degli eventi può manifestarsi rapidamente, anche nel giro di 15 minuti, o durare oltre un'ora.

La caratteristica patogenetica fondamentale dell'affezione consiste in una difettosa regolazione del Calcio libero citoplasmatico nella cellula muscolare striata dovuta ad un'alterazione genetica dei canali del calcio.

Cosa succede durante la crisi di IM?

I farmaci scatenanti nei soggetti suscettibili provocano una prolungata apertura dei canali del calcio con un aumento abnorme della concentrazione di tale ione nel citoplasma della fibrocellula muscolare. Il flusso non regolato di calcio provoca una contrazione muscolare patologica ed aumenta l'attività metabolica dei muscoli. I muscoli attivati in tali condizioni consumano energia e quindi un'eccessiva quantità di ossigeno, con conseguente emissione di calore, acqua, anidride carbonica e lattati. La produzione di energia diventa insufficiente e viene meno l'integrità della membrana cellulare, proteine quali Creatinchinasi (CPK) e mioglobina si liberano nel sangue.

L'aumento di potassio nel Sangue provoca tachicardia e tachiaritmia fino all'arresto cardiaco, se non si interviene tempestivamente. La mancanza di ossigeno può causare danni cerebrali; l'aumento di anidride carbonica nel sangue stimola una respirazione rapida e profonda. La mioglobina si sposta dalle cellule dei muscoli nei reni dove può causare un'insufficienza renale acuta.

Il rilascio di grandi quantità di calore da parte dei muscoli sottoposti ad eccessiva attività provoca l'innalzamento della temperatura del paziente più rapidamente di quanto il sistema naturale di termoregolazione possa tenere sotto controllo. Nel giro di pochi minuti può verificarsi un aumento a 41°C ed oltre.

Come si tratta l'Ipertermia Maligna?

• Sospendere la somministrazione di anestetici volatili e di succinilcolina.
• Iperventilare con O2 al 100%.
• Somministrare dantrolene 2.5 mg/kg ev. Ripetere se necessario adattando il dosaggio ai segni di MH. Il limite massimo suggerito è di 10mg/kg, ma può essere superato se necessario.
• Evitare i calcio-anatagonisti. Aritmie persistenti possono essere trattate con tutti gli altri antiaritmici. La maggior parte degli antiaritmici risponde alla correzione dell'iperkaliemia e dell'acidosi.
• Monitorizzare la temperatura centrale.
• Raffreddare il paziente con lavaggi per via nasogastrica e rettale e con un raffreddamento di superficie del corpo - evitare un eccessivo raffreddamento.
• Continuare il dantrolene per almeno 36 ore dopo la risoluzione dell'episodio.
• Fare attenzione a recrudescenze di MH con un monitoraggio del paziente in terapia intensiva per 24-36 ore. Le recrudescenze si verificano in circa il 25% dei casi di MH.
• Evitare la somministrazione di potassio per via parenterale.
• Seguire il profilo coagulativo - può insorgere CID.
• Dosare il CK ogni 12 ore fino alla sua normalizzazione.

Diagnosi di Ipertermia Maligna

La suscettibilità all'IM non presenta un quadro clinico peculiare che consente di identificare con certezza i soggetti che possono sviluppare un episodio acuto e non esistono tuttora test incruenti utilizzabili a questo scopo.
L'identificazione del paziente a rischio si basa solo sui test di contrattura in vitro (IVCT) dopo esposizione di tessuto muscolare ad alotano e caffeina, unico test universalmente riconosciuto valido. Tale test presuppone l'esecuzione di una biopsia muscolare, pertanto viene eseguito su soggetti precedentemente selezionati dai Centri diagnostici e non è utile come screening di massa.

L'IVCT si esegue su soggetti che abbiano manifestato:

• episodi certi o sospetti di IM e/o morti perianestetiche inspiegabili nei consanguinei;
• precedente reazione avversa all'anestesia, sospetta per IM;
• precedenti complicanze del postoperatorio (febbre, elevazione di CPK, mioglobinuria);
• rabdomiolisi dopo sforzi anche modesti;
• crampi intensi, frequenti e facile affaticabilità;
• affezioni neuromuscolari note e sospette;
• precedente episodio di sindrome maligna da neurolettici (SNM).

Come si previene l'Ipertermia Maligna?

Quando l'intervento chirurgico è necessario, si adottano delle precauzioni per i pazienti riconosciuti a rischio: si somministrano altri anestetici che non siano gli alogenati e la succinilcolina, si prepara la sala operatoria predisponendo un apparecchio di anestesia non inquinato da vapori di anestetici alogenati e la strumentazione necessaria per il monitoraggio di parametri cardiaci, pressione arteriosa, temperatura, e per eseguire esami di laboratorio.

Nella sala operatoria dovranno essere disponibili: il Dantrolene iniettabile, tutti i farmaci necessari al trattamento della crisi e soluzioni glucosate ed elettrolitiche raffreddate a 4-5°C. La somministrazione a scopo profilattico di Dantrolene iniettabile è prevista solo nei casi in cui non si può approntare la sala operatoria nei modi descritti sopra o quando il paziente è sottoposto ad interventi d'urgenza o ad interventi particolarmente demolitivi.